【先心管家名医讲座】复合技术的现状和未来

【先心管家名医讲座】复合技术的现状和未来

大家好，医院结构性心脏病参与病房的潘湘斌，很高兴今天在（官方jia）平台上，和大家分享一下心脏病医治领域的新技术和发展方向。

1、复合技术的定义

今天我们介绍的新技术叫“复合技术”。甚么叫复合技术？就是把心脏外科的手术刀和内科的导管结合起来，这个技术最重要的理念就是要“博彩众家之长”。?

为何要把手术刀和导管结合起来？由于外科手术（手术刀）和内科参与（导管），各有优缺点。我们希望把这二者的优点结合起来，复合技术结合了传统技术的优点，具有源于传统、超出传统的能力。

我们看现在做复合技术的时候，希望把外科手术和内科参与结合起来，通过外科的途径去做内科参与医治，事实上复合技术源于传统、超出传统，我们要实现1+12。

2、复合技术的内容

今天我们分三个部份来讲授复合技术的内容。

经胸参与技术推陈出新。

源于传统，超出传统——复合技术理念改进经皮参与技术。

复合技术的光明未来——经皮瓣膜支架置、瓣膜成形。?

（1）经胸参与技术推陈出新?

1经胸微创封堵术经外科途径，比如经胸参与技术在不断地推陈出新。现在广泛展开的经胸骨下段小切口ASD/VSD封堵术，切口非常小，大概指甲盖大小的一个小眼，就可以展开封堵技术，不需要使用放射线和造影剂。

同时这样的技术除早年的胸骨下段小切口以外，现在也做不断的改进。胸骨正中游离至肋间小切口ASD/VSD/PDA封堵术，就是在胸骨正中做切口，通过皮下游离的方式从肋间进去。这样手术切口不但很小，而且不需要放导管。更重要的是，如果万一患者需要改成常规的外科手术，我们沿切口直接向上延长就可以了。?

2经胸肺动脉瓣球囊扩大术同时经外科途径参与，我们现在还在展开的一项比较好的方法：经胸肺动脉瓣球囊扩大术，用于医治严重的肺动脉闭锁、或肺动脉瓣重度狭窄的病人。方法是经胸小切口进入后，通过右室流出道穿刺导管和导丝放进去，进行肺动脉瓣球囊扩大。这个技术是完全经超声引导，不需要使用放射线和造影剂。?

医院做的两组病人比较，经胸肺动脉瓣球囊扩大术和传统外科手术结果比较，经胸参与这一组医治效果非常好，无严重并发症，无院内死亡。?

3经胸主动脉瓣球囊扩大术对主动脉瓣，我们也尝试用经胸主动脉瓣球囊扩大，医治先天性重度主动脉瓣狭窄，有的病人乃至心功能EF（心脏射血分数）下降到20～30%程度，如果不紧急手术病人极可能会猝死。?

特别对婴幼儿而言，由于患者年龄太小，从经皮途径进行升主动脉置管，包括主动脉瓣球囊扩大，都是非常危险的进程。所以我们采取开胸以后，小切口的方法通过升主动脉逆行，进行主动脉瓣球囊扩大。?

医院实行的一组手术，低体重患儿，年龄均小于60天，所有患儿均顺利行经胸主动脉瓣球囊扩大术，手术效果非常好。研究结果也在美国很重要的医学杂志上进行了发表和交换。?

但是经胸主动脉瓣球囊扩大术也有一点小问题，就是我们采取传统的鞘管，在做复合技术的时候（上图是动物实验），由于传统的鞘管和主动脉所在平面有一个大的夹角，所以所有的导管和导丝进去以后，都会先顶到主动脉后壁，再往前走，这样对主动脉后壁非常容易造成损伤。因此我们也搜集了一种新型的动脉鞘管，来实行专用的复合技术。?

大家看这类新型的鞘管，不但带有固定器，而且还带有一个特定的弯头，这样导管和导丝进入心脏以后，会顺着弯头的方向，直接奔着主动脉瓣方向而去，而不会直接顶在主动脉后壁。这类新型的鞘管目前已在进行临床运用，估计很快上市以后各大医学中心就会有新的装备，来为患者提供更好的医治。

（2）源于传统，超出传统——复合技术理念改进经皮参与技术

第二个方面，我们来说复合技术对传统技术的改进。?

1增进先心病医治方式转变我们简单回顾一下先天性心脏病医治方式的转变。上世纪50年代是心脏外科的黄金年代，那时只有心脏外科手术能够从根本上矫治先天性心脏病，药物医治是没有用的。在90年代左右国内开始广泛实行经皮参与封堵术，它比外科手术有一个巨大的进步，就是不需要开刀，也不需要体外循环，这样的方法能够为病人提供更微创的医治，但是它有其缺点，就是使用放射线。?

在21世纪来临时，我们有了一种新的复合技术，就是经胸骨下段小切口封堵术，这类技术最大的好处是不需要使用放射线，同时进行封堵医治的途径也比较短。这种情况下，内外科医生就出现了很多的争辩。外科医生认为复合技术是最好的方法，由于不需要使用射线。内科医生强调经皮参与医治才是最好的方法，由于不需要开刀。所以，我们就想能不能有一种新的技术，既不开刀，又不使用放射线，就把超声引入到参与医治当中，希望用超声来完全替换放射线。

2完全超声引导经皮参与技术现在国家心血管病中心，阜外医院，我们能够常规运用超声来引导经皮参与，对常见的先天性心脏病，例如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄，这些占到先心病70～80%比例，都可以采取完全超声引导经皮参与医治。这类技术最大的好处是实现了不用开刀、不用放射线、不用全身麻醉、不用气管插管，就可以医治心脏病。如果病人能够配合，在手术过程中患者乃至是苏醒的，这样就把心脏手术的风险降到最低。

（1）完全超声（TTE）引导经股静脉ASD封堵术?

?这是手术当中的心脏超声图象：完全超声（TTE）引导经股静脉ASD封堵术。导管及导丝通过下腔静脉输送到右心房内，导管及导丝通过房间隔缺损，开始释放封堵器，封堵器已释放到病人体内。

（2）完全超声（TTE）引导下经皮肺动脉瓣球囊扩大术?

我们也能在超声引导下进行经皮肺动脉瓣球囊扩大。左上图这个地方红色高亮区就是肺动脉瓣狭窄的位置，然后我们把导管送到右心房，穿过三尖瓣进入右心室，把导丝掉头通过肺动脉瓣进入肺动脉，大家看这个有好多星号的就是球囊。

（3）完全超声引导下经皮PDA封堵术—经股动脉或股静脉?

我们也能进行动脉导管未闭封堵术（经股动脉），把导管送到降主动脉内，把导丝尝试通过动脉导管，上图导丝已穿过动脉导管，开始释放封堵器了。

我们也可以单纯从股静脉进行动脉导管参与医治，方法和刚才从股动脉途径参与是一样的，不需要同时穿刺股动脉和股静脉，只需要穿刺股动脉或股静脉就可以了。这是瓣膜口的PDA，先把导丝一样的通过三尖瓣和肺动脉瓣，穿过PDA送入降主动脉内，把鞘管送过去，然后开始释放封堵器，把封堵器置入到PDA的位置。

（4）完全超声（TEE）引导经皮VSD封堵术—经颈静脉或股动脉

我们还可以在超声引导下进行室间隔缺损封堵术，而且只需要穿刺股动脉，完全不需要穿刺股静脉。大家看这是室间隔缺损，把导管通过升主动脉、主动脉送入到左心室内，尝试将导丝穿过室间隔缺损。大家看封堵器的位置和形态非常漂亮，已完全释放在缺损的位置了。

我们还可以从单纯从颈静脉途径进行室间隔缺损封堵。这是一个标准的室间隔缺损，我们把导管通过三尖瓣送入心室内，然后尝试将导丝通过VSD，释放封堵器。?

目前心脏从超声引导下经皮参与医治已有很丰富的经验了。医院结构性心脏病参与团队能够完成多例的心脏病干预医治，这是目前全国最大的心脏中心。?

由于这项技术给大家带来了巨大的好处，不但保护了患者，还保护了医护人员，我们在工作中不需要穿着沉重的铅衣来防辐射，而是在一个舒适的环境中工作，才能为病人提供更好的服务。?

试想一下，如果你是一名医生，在做手术进程中穿着沉重的铅衣工作了一天，很劳累，到后面人总是会疲惫的，很难集中精力为病人提供最好的医疗服务。医院来学习。

（5）设计的多种用于超声引导下的参与器材

我们在培训各地的大夫当中发现了一个问题，这项复合技术的难度很大，操作起来困难性很高。很多大夫到我们这里学习以后，回去在当地展开时成功率比较低，而且也出现了一些并发症。因此我们希望通过设计专用的用于超声引导下的参与器材，来帮助大家提高这项技术的安全性和有效性。?

举个例子，就像当年摄影的时候，用大型的单反相机，那时候摄影师是个高大上的职业，而现在大家手里的像素都很高，功能都很强，我们每个人都可以做摄影师。一样的道理，我们希望通过器械的帮助，来帮助大家下降技术的难度，能够让更多的医生朋友展开这项技术，能够让医院就享受到这样好的技术医治。

（3）外科参与的光明未来——经皮瓣膜支架置、瓣膜成形

1经皮瓣膜修复技术（1）经皮二尖瓣狭窄球囊扩大成形术

我们看将来复合技术，下一步发展方向在什么地方，毫无疑问，目前最热的方向是瓣膜的参与技术。我们现在一直在展开经皮二尖瓣球囊扩大成形术，这个病人是风湿性心脏病患者、二尖瓣狭窄。之前需要做传统的外科手术，手术创伤很大，还要把心脏打开做手术。后来我们可以用球囊通过经皮的途径参与，进行球囊扩大，把狭窄的瓣膜打开。这样的技术已很成熟了，但是它能医治的病人相对还是少。?

（2）瓣膜退行性改变——功能性二尖瓣和三尖瓣返流

因此我们现在更多的

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