许中友复杂胸主动脉瘤原位双开窗治疗体会

复杂型胸主动脉病变的治疗仍为当今血管外科领域最具挑战性的研究课题之一，在进行腔内治疗时仍会面临巨大的挑战。稍不注意就会引起极高的致残率以及死亡率，其往往不能按照既往单纯的病变策略来治疗，那么临床上我们要如何去选择合理的治疗策略？在近期的相关学术会议上，来医院血管外科的许中友教授就复杂胸主动脉瘤原位开窗临床应用的病例为我们带来了精彩的演讲。

病变特点

1、部位复杂：因为常常累及主动脉弓的3大分支——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉；

2、形态学复杂：短瘤颈（＜15mm）、锥形瘤颈、Ⅱ/Ⅲ型弓（以Myla分型为准，主动脉弓顶至头壁干开口垂直距离小于左颈总动脉直径为Ⅰ型弓，垂直距离为直径的1～2倍为Ⅱ型弓，大于2倍直径为Ⅲ型弓），病变位于主动脉弓小弯侧或主动脉夹层假腔螺旋；三是本身复杂，主要是合并巨大包裹性破裂、合并灌注不良综合征（包括内脏及下肢缺血）、无法控制的高血压、急性主动脉扩张等。

治疗方法

1、开放手术（体外循环＋人工血管置换）：创伤大，严重并发症发生率（如截瘫）和病死率高。

2、腔内治疗：以微创、安全和有效的优点，逐渐成为主流。目前腔内治疗选择主要有烟囱技术、杂交技术、开窗技术以及分叉型支架技术这四种方法，各有优劣。烟囱技术方法简单但有内漏风险；杂交技术创伤相对较大；开窗技术效果好但技术要求高；分支型支架技术则需要定制，等待时间长，因此尚未普及开展。

许教授着重强调了开窗技术的应用，主要分为原位开窗和体外开窗。年，McWilliams等报道了第一例原位开窗用于重建左锁骨下动脉。原位开窗又分为单分支开窗（LSA）、双分支开窗（LSA＋LCCA）以及三分支开窗（LSA＋LCCA＋BCA）。而体外开窗则主要是依靠3D打印标记技术。

病例分享

病史资料（女性、81岁）

现病史：因“发热1周”入住我院急诊内科，后行胸腹主动脉CTA提示“主动脉弓动脉瘤，腹主动脉夹层”转入血管外科。

初步诊断

初步诊断：1、主动脉弓动脉瘤；2、腹主动脉夹层；3、肺部感染；4、高血压；5、Ⅱ型糖尿病；6、糖尿病性神经病变；7、Ⅱ型糖尿病性肾病；8、动脉粥样硬化；9、胆囊结石；10、右肾结石

术前影像

术前造影：Ⅲ型弓

术前CTA：偏心性动脉瘤，瘤腔开口距LSA＜1.0cm，且LSA-LCCA＜1.0cm

治疗策略

治疗方案：TEVAR＋原位弓部双开窗，腹主动脉夹层暂不处理，随访观察。

手术过程

手术过程（一）：肝穿刺针配合0.导丝经左颈总动脉鞘穿刺破膜，成功后置入MPA导管更换超硬导丝，分别用4*40mm及8*40mm球囊扩张（压力不超过8个大气压），再置入8*50mmVIABAHN，拔出颈动脉穿刺鞘并收紧6-0缝线。

手术过程（二）：经左肱动脉更换6F可调弯鞘，0.导丝配合穿刺针破膜，并予4*40mm、6*40mm及8*40mm球囊扩张，更换45mm长鞘，再次造影，定位左椎动脉起始部，置入9*50mmVIABAHN，远端平左椎动脉起始部，再用8*40mm球囊后扩张。

手术过程（三）：再次造影见支架位置良好，无明显内漏。术后缝合左肱动脉穿刺点，关闭左颈部、肘部切口及右肱动脉穿刺点。

治疗体会

在预制颈动脉荷包时，需要注意七点：

1、荷包不宜过大，过大易导致颈动脉狭窄，宜与鞘管直径相当；

2、左侧肱动脉处宜切开，术后缝合；

3、置入主动脉支架时应降压（90mmHg左右），释放成功后应立即升压（mmHg以上）；

4、穿刺针破膜后导管及鞘无法跟进时，可用球囊辅助；

5、球囊预扩张时压力不宜太大（不超过8atm）；

6、左锁骨下动脉支架以左椎动脉开口定位释放；

7、选择使用PTFE材料的覆膜支架相对较易穿刺成功，球囊也易进入穿刺孔。

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