王海洋股腘动脉闭塞的腔内治疗策略

股腘动脉是下肢周围血管病变最常累及的部位，它位于两个关节之间，穿越全身最强壮的肌肉群。病变一般较长，是慢性完全闭塞（CTO）病变和钙化病变高发部位。由于它的解剖的复杂性，病变处理起来也非常困难，且治疗策略的选择随病变渐进性发展而减少。在第七届华北血管论坛（NEC）上，来自哈尔滨医院血管外科的王海洋教授就股腘动脉闭塞的腔内治疗策略进行了精彩的演讲。

传统疗法面临的问题

传统的直接球囊扩张和支架技术对于股腘动脉的远期效果疗效不佳。传统支架技术可以治疗近期的一些并发症，如早期退缩，斑块重构，内膜塌陷等。但传统支架技术并不能解决内膜增生（细胞增殖、细胞迁移、细胞外基质形成），血管负性重构，炎性反应，血栓形成等问题。同时传统的支架还存在支架断裂的风险。传统疗法对钙化病变的处理也十分困难，如开通困难、夹层风险高、穿孔风险、远端栓塞、不能充分扩张、支架无法完全展开等。所以，对于股腘动脉的病变，大部分情况不宜采取放置传统支架的疗法。

下肢腔内治疗对新器材的需求

下肢腔内治疗对新器材的需求主要有三个方面：药物器材，新型支架和减容器材。

药物器材：通过运用抗增殖药物，抑制炎症反应、抑制平滑肌细胞迁移，抑制细胞分裂，来治疗下肢腔内治疗后的再狭窄。如药物球囊（DCB）上的紫杉醇药物主要作用于再狭窄机制的后两个阶段（抑制平滑肌细胞的增殖以及继发的细胞外基质产生），DCB起作用的时间段为术后1周～6个月。

新型支架：植入支架应该选择最适合的支架，如柔顺性好、支撑力更好、COF较低的二、三代支架、覆膜支架和仿生支架等。近年来国内相继上市了一些新概念、新结构的支架，如多维螺旋支架、中段开环两端闭环的复合支架、薄壁支架、全连接支架等，有效降低了BMS的断裂率，改善了通畅率。

减容器材：通过减容装置清除血管腔内的内容物，主要是血栓和动脉硬化斑块及新生内膜，以达到去除血管内堵塞物质和扩大管腔容积，还原自然血管的目的，是目前新兴的腔内治疗手段，如Roterax旋切联合吸栓装置。

股腘闭塞病变腔内治疗策略

目前的血管腔内治疗技术非常多，有普通球囊扩张（POBA）、金属裸支架（BMS）植入、特殊球囊扩张（如切割球囊、双导丝球囊等）、导管溶栓术（CDT）、斑块切除术、经皮机械血栓清除术（PMT）、覆膜支架、药物涂层球囊（DCB）、血管仿生支架等。

POBA是腔内治疗最常用的方法，操作简单、费用较低，但POBA治疗不能克服病变的弹性回缩，不能避免血流限制性夹层的形成。镍钛BMS的出现极大地弥补了POBA的缺陷，POBA＋激光雕刻的传统镍钛BMS是近十年股腘动脉腔内治疗的主要手段。在现有的非支架技术中，利用专用器械进行斑块切除或消蚀从而减少支架的使用是一类重要的手术方式，包括使用SilverHawk/TurboHawk的定向斑块切除术和TurboElite的激光消蚀术。载药器具包括药物涂层球囊（DCB）和药物洗脱支架在股腘动脉已被证实有着较好的通畅率，尤其是DCB，在治疗股腘动脉原发病变和支架内再狭窄两方面都显示了良好的应用前景。

对于不同的病变类型，选择的疗法也有所不同。原发病变和非钙化或钙化不严重的病变，可以采用POBA＋DCB＋选择性支架的疗法；严重钙化病变，可采用旋切＋DCB或者仿生支架疗法；支架内再狭窄病变，不含血栓可采用POBA＋DCB疗法，含血栓可采用溶栓或者Rotarex吸栓＋DCB疗法；跨关节或近股动脉分叉病变，可采用POBA＋DCB或者旋切＋DCB疗法。

总结

股腘动脉解剖结构及受力复杂，粥样硬化病变易发难治。传统POBA和支架术治疗下肢动脉闭塞症的效果不佳，支架内再狭窄处理棘手，钙化病变处理手段缺乏，跨关节病变无合适器材。以DCB为代表的腔内治疗创新疗法，为下肢动脉闭塞症的治疗，提供了新的突破。

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