专家论坛徐小元徐京杭代谢相关脂肪性肝病生

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)指的是脂肪肝基础上合并代谢异常，自年国际专家组提出其诊断标准[1]以来被广泛认可，其肯定性诊断标准便于在临床实践中实施，已逐渐替代需排除其他伤肝因素才可诊断的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)[2]。由于大部分NAFLD/MAFLD研究发生在国际专家共识[1]公布之前，因此本文中不可避免纳入多数NAFLD相关研究，但是NAFLD与MAFLD之间存在明显重叠[1]，总体一致性很高(一致性检验Cohen’skappa值=0.92)[3]，有关NAFLD的数据可基本等同于MAFLD的数据。

全球MAFLD患病率高达25%~30%[-5]，且随着2型糖尿病(T2DM)和肥胖发病率的上升而不断增加。久坐少动、膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康生活方式与MAFLD发病率不断增高密切相关[1]。MAFLD不仅增加了终末期肝病、肝细胞癌等肝脏不良结局的风险，也增加了肝外肿瘤、心血管疾病等肝外不良结局的风险[6]。然而，目前尚无治疗MAFLD的药物，生活方式干预仍是治疗MAFLD的一线措施[7-8]，本文将综述生活方式干预治疗MAFLD进展。

1MAFLD的定义及疾病负担

NAFLD定义为无过量饮酒和其他已知肝损伤因素存在的情况下，超过5%的肝细胞发生脂肪变性，这意味着需排除其他伤肝因素才可诊断NAFLD。而临床实践中，NAFLD可与其他肝损伤并存，这对NAFLD的诊断造成困扰。基于此，年国际专家组提出了一套新的更为积极的MAFLD肯定性诊断标准，不再考虑饮酒或合并其他肝脏疾病。其诊断标准是在肝脂肪变性(通过组织学、影像学或血液生物标志物/积分诊断)的基础上，合并以下3者之一：超重/肥胖、T2DM、至少2项代谢异常风险因素[1,9]。这提示MAFLD并不局限于肥胖者，代谢异常的非肥胖/瘦人也有患MAFLD的风险。一项大型荟萃分析[10]结果显示：NAFLD患者中分别有0.8%(欧洲最高约50%，东亚最低38%)和19.2%的非肥胖NAFLD与瘦人NAFLD，一般人群中分别有12.1%和5.1%的非肥胖NAFLD与瘦人NAFLD。

MAFLD不仅会增加肝硬化、肝细胞癌等肝脏不良结局的可能，使肝移植风险增加，也增加了肝外肿瘤(结肠癌、乳腺癌等)、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、高血压和代谢综合征等的发生率，显著增加患者病死率[6]，危害人类健康。年，美国心脏协会发布NAFLD与心血管风险的科学声明，提出非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险增加的始动因素和标志，而NAFLD与ASCVD的发生、发展和死亡率密切相关[11]。此外，MAFLD的进展与大量医疗保健费用、社会经济损失和生活质量下降密切有关，尤其是在进展期纤维化和肝硬化患者中[12]。因此，对MAFLD的早期干预将有助于降低多种不良结局的风险、减轻疾病负担、降低医疗保健费用和社会经济损失。

2MAFLD的生活方式干预治疗

MAFLD的治疗主要包括改变生活方式、减重手术治疗、针对代谢综合征的药物治疗等[5,13]。由于MAFLD的机制复杂，目前尚无获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗MAFLD的药物，生活方式干预(包括通过饮食和运动来减轻体重)是MAFLD的一线治疗措施[7-8]。我国一项前瞻性队列研究[1]发现，MAFLD患者健康的生活方式与全因死亡率有保护性关联，及时改变生活方式对MAFLD患者十分重要。下文对MAFLD的生活方式干预治疗进展进行详细论述。

自从10余年前随机对照临床研究证实生活方式干预可使超重或肥胖NASH患者获益[表现为减少体质量、腰围、转氨酶水平，减少肝组织脂肪，改善肝组织学活动度评分(NAS)；减重越多者，NAS改善越明显][15]以来，类似证据不断增多[16]，因此多个国家和地区的指南/共识均已经明确推荐通过饮食和运动来减轻体质量使超重或肥胖NAFLD/MAFLD患者获益[13,17]。体质量减轻可减少肝脂肪并改善胰岛素抵抗，降低肝病进展以及发生糖尿病、心血管疾病等的风险[5]。减轻≥5%总体质量可减轻NASH患者的肝脂肪变性，减轻≥7%总体质量可使NASH消退，减轻≥10%总体质量可使肝脏纤维化消退或稳定[17]。然而很少有(≤10%)患者在1年内能实现减重达标(即体质量减轻≥5%总体质量)，并且达标者中体质量反弹十分常见[18]。以上研究结果说明减重治疗MAFLD非常有效，但是难以达成和维持，因此在患者管理中需做充分的宣教。当体质量减轻不到5%时能否获益，近期来自亚洲的研究给出了肯定的结果：即使体质量只减轻3%~5%也有0%的MAFLD患者有不同程度的肝组织学改善[19]。这对于临床实践同样具有重要指导价值：即便患者不能将体质量减轻7%~10%，也仍要鼓励其减重。

对于临床并不少见的瘦型NAFLD[BMI25kg/m2(非亚洲人种)或23kg/m2(亚洲人种)的NAFLD][20]患者而言，是否需要减重是临床关切问题。瘦型NAFLD的病情进展风险并不低于超重/肥胖NAFLD：一项纳入例NAFLD的荟萃分析[21]结果显示,瘦型NAFLD患者的全因病死率、心血管疾病病死率、失代偿肝硬化和肝癌发生率并不低于超重/肥胖NAFLD，肝脏相关病死率甚至更高(RR=1.88，95%CI:1.02~3.5)。因此瘦型NAFLD患者同样亟需治疗。指南建议对瘦型NAFLD患者进行生活方式干预，包括运动、饮食调整以及避免果糖和含糖饮料的摄入，以达到3%~5%的适度体质量减轻[17,20,22]。有关瘦型NAFLD患者，目前指南以体质量减轻作为疗效指标，未来可能更需要

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