合理应用心脏CT诊断冠状动脉粥样硬化性心

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合理应用心脏CT诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病作者：倪炯王培军

文章来源：中华医学杂志,,95(11)

近年来，心脏CT成像技术日臻成熟，其检查方式不仅包括冠状动脉CT血管造影，还包括心肌CT灌注、CT血流储备分数等新技术。作为一种无创的检查手段，心脏CT在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的应用价值不再是简单的评价冠状动脉是否存在斑块及管腔狭窄程度，而更着重于预测突发心血管事件的发生风险及指导临床选择合适的血运重建时机。

一、心脏CT预测突发心血管事件易损斑块(vulnerableplaque，VP)的存在是突发心血管事件的主要原因之一，如果心脏CT能在心血管事件发生前识别VP并指导临床采取合理干预措施将能使患者充分获益。冠状动脉CT血管造影(coronaryCTangiography,CCTA)能良好地显示VP。VP的CT特征包括低密度斑块、点状钙化、正性重构和餐巾环征等[1]。CCTA对VP诊断的准确性依赖于受累冠状动脉的直径及斑块的大小，随着斑块增大及血管直径增加，对VP的诊断准确性也随之增加。

由于斑块负荷(指斑块体积或面积)与心血管事件密切相关，大负荷斑块更易引起突发心血管事件，CCTA能有效地评价斑块负荷，预测心血管事件的发生风险[2]。发现易损斑块、评价斑块负荷、观察斑块的变化情况，有助于临床制定合理的治疗方案。

突发心血管事件的后果与心肌微循环水平的血流灌注密切相关。将冠状动脉形态学改变和心肌血流灌注情况结合起来，对于指导冠心病患者治疗具有重要价值[3]。心肌CT灌注(CTperfusion,CTP)包括静息心肌灌注和更有临床意义的负荷心肌灌注。目前广泛使用的负荷药物主要是腺苷、潘生丁等血管扩张剂。

使用负荷药物腺苷后正常冠状动脉血流最大可以增加4倍，但狭窄冠脉的血流不增加或增加很少，引起狭窄冠脉供血区心肌相对缺血，从而导致正常心肌与异常心肌之间的血流灌注出现差异。国际多中心临床研究证实联合CCTA和CTP检查较单独使用CCTA诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的准确性明显提高[4]。

虽然CTP仍受限于扫描的辐射剂量过大，而且与正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography,PET)相比，仍难以鉴别冬眠心肌和顿抑心肌，但CTP的出现使CT评价心肌微循环成为可能。相信随着心脏CT扫描辐射剂量的不断下降，联合CCTA和CTP检查能成为准确预测突发心血管事件风险的一种可靠手段。

二、心脏CT指导临床选择合适的血运重建时机冠状动脉病变导致的血流动力学改变如血流储备变化和心肌缺血密切相关。血流储备分数(derivedfractionalflowreserve,FFR)是目前最具临床指导意义的功能学指标，能较形态学评估更准确地判断导致心肌缺血的冠状动脉病变，指导临床选择行血运重建术的合适时机。

随着心脏CT和计算流体动力学(







































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