微循环聚焦血管医学朝阳论坛李春民准分

李春民

首都医科医院

医学博士。医院血管外科，副主任医师，副教授...

　　外周动脉疾病（PeripheralArterialDisease，PAD）是全身粥样动脉粥样硬化的常见表现。随着时间的推移，这种疾病可能会进展为严重肢体缺血（CriticalLimbIschemia，CLI），表现为静息痛、溃疡和坏疽，最终导致截肢。据相关研究估计，下肢PAD在中国影响人数超过万人口。

??准分子激光器是为冠状动脉手术研制的器械。在近十几年中，这一技术设备在治疗外周动脉疾病（PAD）的获益已经得到证明。这些结果导致食品和药物管理局（FDA）批准准分子激光导管消融技术可作为血管内手术方式治疗PAD。

一、ELA在严重下肢缺血（CLI）中的应用

　　严重下肢缺血症（CLI）是由下肢动脉硬化疾病引起的，是PAD的严重表现形式，存在较大截肢风险。在年，美国有万人遭受肢体截肢，预计到年这个数量将加倍。

??CLI的最佳治疗方法是及时恢复血流，从而避免截肢。Laird等人为评估激光辅助血管成形术对不宜接受外科血管再生手术的严重下肢缺血症（CLI）患者的有效性，对美国和德国例病变进行了多中心、前瞻性的LACI研究，这些患者均因某些原因不宜实行搭桥手术，病变的平均长度为4.0cm，其中，其卢瑟福分级为4－6级，TASC（跨大西洋国际社会共识）分型为C的有44例（占28％）以及类型D的有93例（占60％），所有患者干预后实现了86％的介入术成功率（按残余狭窄50％的标准），并且，ELA术后肉眼观察平均病灶狭窄在基线的92％±12％减少至55％±24％（P0.）和最终评估狭窄减少到18％±12％。19（12％）条肢体有手术并发症发生。值得重视的是，在6个月随访期间，仅仅进行了9次大截肢手术，条肢体中有条被保住（保肢率为93％）。在LACI研究中激光导管被用来去除长节段的股腘动脉病变，表现出了良好的有效性和较低的并发症发生率。

??Singh等人在例CLI患者中进行了一项回顾性研究，比较采用激光联合PTA术（n=）与单用PTA（n=）术治疗腘下动脉和腘动脉狭窄；与单用PTA相比，使用激光+球囊治疗组有更多的患者具有TASC－D型病变（92.5％对比66.7％，p0.0），治疗后血管内残余狭窄小于50％的可能性高于单用PTA组7倍（OR7.59，p0.0），而膝盖后腘动脉病变严重程度评分改善的可能性也高达5倍（OR4.77，p0.0）。已表明，达到至足部的直线血流，是救肢的一个非常强的预测因子。而激光+球囊组在血流快速流到足部方面取得更显著的结果，即97.1％对比89.8％，P0.0。与单用PTA术组相比，尽管存在不利的病变特征，激光+球囊组治疗的患者却获得了更多的益处。这项研究表明准分子激光是一种安全、有效的斑块去除工具，能在PTA术中与球囊协同作用帮助CLI患者恢复血流。

??准分子激光技术在应用于膝下CLI病变亦有良好的稳定性。Bosiers等对例患者进行一项前瞻性试验，比较激光技术和单独用PTA及PTA联合支架置入术在膝下CLI病变介入方面的效果。所有患者在6个月和1年的初始通畅率和保肢率分别为85.2％和97％，74.2％和96.6％。共64例患者接受激光技术单用治疗。在6个月和1年时，激光技术组单用的救肢率分别是90.5％和87.9％。

??同时，ACC/AHA指南对于膝后腘动脉疾病应用激光治疗作出了2B类推荐。这些表明准分子激光在应用膝下病变时表现出优越的效用。

二、ELA在慢性完全闭塞性病变（ChronicTotalOcclusion，CTO）中的应用

　　慢性完全闭塞病变（CTO）的发生大于外周动脉疾病的患者人数的50％。在治疗CTO时，由于无法穿过近端斑块组织、致密纤维帽和严重钙化病变等原因，很多的CTO病变不能单独用导丝和支持导管穿过，因而常常使常规PTA治疗无法进行。ELA能够在没有导丝支持和探索的情况下顺利通过血管内腔，还可同时消蚀阻塞病变组织。

??准分子激光用于辅助CTO治疗已表现出优异的穿越成功率。Steinkamp等报告准分子激光用于例股腘动脉CTO患者的病变，其中，92％的患者无需导丝引导穿越成功。此研究的随访中显示，病变在12个月的初级通畅率为75.1％和在36个月的次级通畅率为86.3％。他们使用了“循序渐进”（StepbyStep）的操作手法。使用这种“循序渐进”技术操作准分子激光可开通导丝不可穿越的病变和闭塞，从而重建血运。导丝首先被推进到靠近闭塞部位，然后激光被推进至超过导丝很短的距离贴住闭塞处发射，去除部分斑块，接着，导丝继续前移至下个闭塞处再使用激光去除斑块，这样用“循序渐进”操作手法帮助导丝穿越病变。“循序渐进”操作手法已在临床环境中证明是成功的。而且，准分子激光是唯一无需导丝就能在这些病变中建立通路的切除术器械。

??在Wisgott等人的一项研究中，平均为18厘米的40个TASC分型为C或D的CTO病变通过应用准分子激光进行血管再通。在36/40例（90％）患者中，ELA术治疗闭塞症获得了成功，伴有较低的介入术并发症率。36例患者成功干预治疗的临床试验表明：ABI基线显著增加，从0.48±0.15增加到0.87±0.26（P0.05）。绝对的步行距离从米到无限距离（＞米）。平均绝对步行距离呈显著增加，从基线的97±35米增加至介入治疗后的±67米（P0.05）。在12个月的随访期间，观察到的初级，初级辅助和次级辅助通畅率分别为58.9％，67.8％和83.2％。介入治疗前的卢瑟福15分类平均等级为3.2±0.9，12个月后，其临床表现显著下降到平均1.9±1.1。

??研究表明，准分子激光血管成形术对于治疗外周动脉CTO病变具有稳定良好的临床结果。

三、小结

　　采用ELA的消蚀术作为对CTO、CLI以及膝下病变治疗的斑块去除工具似乎已被证明是安全有效的。在联合应用球囊血管成形术时，实现了更佳的临床结局。可见，准分子激光光纤导管较适合应用于目前临床治疗手段相对不足的PAD患者。虽然减容的同时对血管内皮造成的损伤会增加内膜增生反应，但就目前临床证据以及临床经验来看，ELA联合紫杉醇涂层球囊的策略在治疗复杂下肢血管疾病上是安全有效的，且优于PTA联合ELA和单纯药物球囊成形术，是一种值得期待的新方法。虽然目前ELA联合DCB在中国开展的不多，随着激光减容装置和DCB逐步进入中国市场并在临床上获得应用，同时伴随着在国内医生中治疗理念的转变，复杂下肢血管疾病治疗策略在未来几年内的进展相当值得期待。

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