热点文章刘鹏谈重视外周动脉疾病的整

?作者:刘鹏(医院)樊雪强(医院)

随着国内生活水平的提高及生活方式的改变，高血压、高血脂、糖尿病以及肥胖等代谢性疾病的发病率逐年上升[1~3]，由于上述疾病是动脉硬化性疾病的高危因素，随之而来的就是国内动脉硬化相关性疾病的日益高发。在过去的10年内，外周动脉硬化性疾病在全球均呈高发的态势，在低中收入国的发病率增高了22.49~55.53％[3]，尤其是集中在35～45岁和50～60岁两个年龄段，与国内的现状基本相符。医院科室以解剖部位划分，在治疗过程中存在一定的局限性，作者提倡对动脉硬化性疾病进行“整体化”治疗，主要包括以下几个方面：

一：着重动脉硬化疾病的预防

动脉硬化斑块形成直至临床事件的发生，需要20～30年的时间，且目前研究表明动脉硬化斑块的不稳定性，破裂、血小板聚集、血栓形成脱落是导致临床症状发生的主要病因，而高血压、血脂异常、糖尿病及吸烟等因素可以启动并加速动脉硬化的发展过程。吸烟增加PAD的危险为2～10倍，糖尿病增加的危险为2～4倍，高血压增加的危险为2.5～4倍[4~6]。专家指出，如果不积极的针对中国动脉硬化的高危因素进行干预，年动脉硬化疾病将会大量消耗中国的医疗资源，并将成为我国的第一致死原因。

目前有效的预防措施包括改善生活方式、控制基础疾病及抗血小板、抗凝治疗。糖尿病的基本目标为血糖＞6.1mmol/l，糖化血红蛋白＞7.0％[7]。高血压患者如不合并糖尿病血压应控制在/90mmHg以下，而合并糖尿病和慢性肾功能不全的患者应控制在/80mmHg以下，β受体阻滞剂及ACEI类药物应用可以同时降低心脑血管事件的风险[8]。他汀类药物可以达到稳定甚至缩小斑块的作用，在近年的基础和临床研究中得到肯定并推广。在无症状颈动脉狭窄的患者中，通过基础用药及强化调脂，较10年前相比，可以在很大程度的降低了脑卒中的发生几率[9]，控制血脂的基本目标为LDL-C≤mg/dl(2.6mmol/L)，并存糖尿病或冠心病的患者应调整为LDL-C≤70mg/dl(1.8mmol/L)[7]。抗血小板是动脉硬化疾病的基础治疗，可以预防急性动脉血栓的形成，在临床试验中得到结论：外周动脉疾病患者每日口服75～mg阿司匹林能够安全有效的预防临床事件的发生[10～11]。临床医生，尤其是外科医生通常更注重手术及介入治疗的安全性、有效性，而容易忽视术前及术后的药物治疗，对于动脉硬化性疾病的患者，只有将药物治疗贯彻整个治疗的始终，才能得到更好的临床效果。

二：重视动脉疾病患者的全身性改变

动脉硬化疾病患者的临床事件发生往往是全身动脉硬化在局部的表现，在临床工作中还需了解患者的全身情况，尤其是老年患者需注意心脑肾等重要脏器血管的病变情况。外周血管合并冠状动脉病变的几率在24％~95％，合并颈动脉疾病的几率在30％左右[12～14]，国外的单中心研究发现，单一部位动脉硬化的患者只占患者群的39％左右，超过60％的患者是多部位发病，这就导致了此类患者治疗中的较高心脑血管并发症发生率。在大规模的颈动脉狭窄RCT试验中[15]，例颈动脉狭窄受试患者，有45％的患者有心血管疾病病史，20％的患者已经行冠状动脉搭桥手术治疗，同样高比例的现象也发生在冠状动脉搭桥的患者群体中，其合并中重度颈动脉狭窄的比例在13％左右[16]。由于外周血管疾病的治疗可以归属不同的科室，在筛查或治疗过程中存在忽略或规避的情况，如此可以增加部分患者治疗期风险。

三、重视治疗方式的选择

外周动脉疾病的治疗模式随着医疗器械、医疗工业的进步也在逐渐发生改变，现阶段已经由传统的外科手术：自体或人工材料旁路移植逐渐转变为更加微创的腔内介入治疗模式，近年作者单位约80％的外周动脉疾病患者可以通过腔内介入技术完成，与国内众多中心的情况相似。由于治疗模式的改变，医患对于如何选择治疗方式的疑问越来越突出，随之而来的既是大量的RCT试验研究开展[17～20]，现今的部分治疗观念随着试验结果的公布也在发生改变：股浅动脉长段闭塞病变也可以通过介入治疗达到较理想的治疗结果，颈动脉支架治疗颈动脉狭窄并不劣于颈动脉内膜切除术，肾动脉狭窄的介入治疗并不对所有的患者获益，破裂型腹主动脉瘤的腔内和开放手术在近期并无明显差异，主动脉夹层患者不一定在急性期急诊治疗等。在借鉴国外循证医学证据的同时，国内同行也意识到：由于人种、体质、病程以及技术的差异，国外的证据并不能完全适用于国内的患者，目前国内也已经逐步开展了针对国人的大规模RCT研究，期望能建立起符合中国国情及人种特色的循证医学证据。同时需要指出的是：虽然腔内介入技术的进步使得有些疾病的治疗逐渐微创化且可控化，但也大大的增加了患者的经济负担，临床治疗需要根据地区技术发展、患者病变情况以及经济情况做出个体化的选择，而避免一味的追求单一技术的应用。

四、外周血管疾病的再次干预处理

目前针对外周动脉疾病的治疗并不能避免术后再狭窄、闭塞的发生[21～23]，而且国内患者的发病逐渐年轻化，在首次治疗中需要考虑到下次干预处理的方案，为再次处理提供空间及可能性。相应的基础及医疗工业研究也在逐步解决影响预后的关键问题，尤其是内膜增生、材料疲劳、材料相容性等，其中已经有相应的产品应用到临床，取得了不错的治疗效果[24～26]。

五、强调术后的随访

外周血管动脉硬化性疾病的特点是治疗的阶段性以及病程的不可逆转性，院内治疗只占动脉硬化病变治疗过程中的一小部分，院前的预防及围手术期管理、术后随访甚至功能锻炼是保证远期良好效果的重要措施，尤其是下肢动脉硬化闭塞患者的行走功能锻炼，对维持血管的通畅性至关重要。国内的患者往往医从性差，术后随访需要临床医生在院内治疗中着重强调并在院后坚持完成。

参考文献：

1.魏毅东,胡大一,等.代谢综合征患者合并外周动脉疾病的临床研究[J].中华医学杂志，,86:-.

WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng.etal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina[J].NEnglJMed;:-.

3.FGeraldRFowkes,DianaRudan,IgorRudan,etal.Comparisonofglobalestimatesofprevalenceandriskfactorsforperipheralarterydiseaseinand:asystematicreviewandanalysis[J].Lancet,,():-.

4.MejerWT,HoesAW,RutgerD,etal.Peripheralarterialdiseaseintheelderly:TheRotterdamStudy[J].ArteriosclerThrombVascBiol,,18:-.

5.BeksPJ,MackaayAJ,DeNeelingJN,etal.PeripheralarterialdiseaseinrelationtoglycaemiclevelinanelderlyCaucasianpopulation:theHoornstudy[J].Diabetologia,,38:86-96.

6.MurabitonJM,DAgostinoRB,SilbershatzH,etal.Intermittentclaudication,AriskprofilefromTheFraminghamHeartStudy[J].Circulation,,96:44-49.

7.HirschAT,HaskalZJHertzerNR,etal.ACC/AHAPracticeGuidelineforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease(lowerextremity,renal,mesenteric,andabdominalaortic):acollaborativereportfromtheAmericanAssociationforvascularsurgery/SocietyforVascularSurgery,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyforVascularMedicineandBiology,SocietyofInterventionalRadiology,andtheACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines.Circulation,,:e-.

8.ManciaG,FagardR,NarkiewiczK,etal.ESH/ESCPracticeGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension[J].BloodPress.Dec20.

9.AnkurThaparspecialistregistraretal.Diagnosisandmanagementofcarotidatherosclerosis[J].BMJ;:f

10.Anonymous.Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhighgradecarotidstenosis.NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators[J].NEnglJMed;:-.

11.JohnJ.Ricotta,MD,aAliAbuRahma,MD,FACS,bEnricoAscher,MD,etal.UpdatedSocietyforVascularSurgeryguidelinesformanagementofextracranialcarotiddisease[J].JVascSurg;54:e1-e31.

12.BayazitM,GolMK,BattalogluB,etal.Routinecoronaryarteriographybeforeabdominalaorticaneurysmrepair[J].AmJSurg.;:–.

13.ShimadaT,ToyodaK,InoueT,KamouchiM,MatsumotoT,HiyamutaK,ImaizumiT,OkadaY.Predictionofcoronaryarterydiseaseinpatientsundergoingcarotidendarterectomy.JNeurosurg.;:–.

14.DavidJ.Hur,MuhammedKizilgul,WaiW.Aung,etal.FrequencyofCoronaryArteryDiseaseinPatientsUndergoingPeripheralArteryDiseaseSurgery[J].AmJCardiol.September1;(5):–

15.ThomasG.Brott,M.D.,RobertW.Hobson,II,M.D.,*GeorgeHoward,etal.StentingversusEndarterectomyforTreatmentofCarotid-ArteryStenosis[J].Circulation,;36(1):11-23.

16.NaylorAR,MethaZ,RothwellPM,etal.Carotidarterydiseaseandstrokeduringcoronaryarterybypass:acriticalreviewoftheliterature[J].EurJVascEndovascSurg,;23(4):-.

17.RumpLC,NitschmannS.Medicalvs.interventionaltherapyofrenalarterystenosis:ASTRALstudy(AngioplastyandStentingforRenalArteryLesions)[J].Internist(Berl).Feb;52(2):-20.

18.JohnR.Laird,MD;BarryT.Katzen,MD;DierkScheinert,MD,etal.NitinolStentImplantationVersusBalloonAngioplastyforLesionsintheSuperficialFemoralArteryandProximalPoplitealArtery[J].CircCardiovascInterv.;3:-.

19.QinYL,DengG,LiTX,etal.Treatmentofacutetype-Baorticdissection:thoracicendovascularaorticrepairormedicalmanagementalone?[J].JACCCardiovascInterv.Feb;6(2):-91.

20.ReimerinkJJ,HoornwegLL,VahlAC,etal.Endovascularrepairversusopenrepairofrupturedabdominalaorticaneurysms:amulticenterrandomizedcontrolledtrial[J].AnnSurg.Aug;(2):-56.

21.NaveedU,Saqib,MD,NatalieDomenick,MD,etal.Predictorsandout







































北京哪个医院治疗白癜风安全性高
白癜风初期能治愈吗

转载请注明：http://www.mdghi.com/yfzl/7961.html