神经：颈动脉狭窄参与医治的研究进展

神经：颈动脉狭窄参与医治的研究进展

近年来，随着血管内技术的快速发展和参与器材的不断改进，颈动脉狭窄的血管内参与医治取得了注视的成果，特别是今年发表的颈动脉内膜切除和支架血流重建比较实验（CarotidRevascularizationEndarterectomyVersusStentTrial，CREST）结果将对颈动脉狭窄的参与医治起到极大的增进作用。现就参与医治在颈动脉狭窄方面所获得的研究进展作1综述。

1颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（CarotidArteryStenting，CAS）的疗效比较

颈动脉粥样硬化性狭窄为缺血性卒中的重要病因之一，约占全部缺血性卒中病因的15%～20%。颈动脉狭窄致使缺血性卒中风险增高的程度与狭窄严重程度和是不是有症状直接相干。北美症状性颈动脉内膜切除术实验（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET）结果显示，对重度颈动脉狭窄患者（狭窄≥70%），即便采取最好的药物医治，2年内卒中复发率仍高达26%；而CEA可使术后2年卒中发生率降至9%，显著优于最好的内科医治。目前，CEA已成为医治颈动脉狭窄或闭塞的一种安全有效的标准术式。但是，CEA术中的血流阻断时间较长，创伤较大，操作相对复杂，近年来，随着血管内参与医治技术的飞速发展，CAS开始于临床运用并取得了良好效果。CAS与作为颈动脉狭窄标准术式的CEA的疗效比较，是近年来脑血管病研究的热门。为此，国际上展开了多项多中心随机对比研究。

年的颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究（CarotidandVertelralArteryTransluminalAngioplastyStudy，CAVATAS）是第一个比较CAS与CEA优劣的多中心随机对比实验。该实验随机纳入了24个中心的例患者，其中CAS组例（支架26%，球囊成形74%，术中未使用脑保护装置），CEA组例。术后30d的CAS与CEA脑卒中或死亡发生率差异无统计学意义（10.0%vs9.9%）。3年随访同侧脑卒中的发生率两组亦无明显差异。

CEA高危患者保护性支架置入和血管成形术研究（TheStentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy，SAPPHIRE）是第一个对CEA与脑保护下CAS进行比较的前瞻性多中心随机对比实验，共纳入29个中心的例患者。结果表明，带保护装置的血管成形术1年内严重不良事件发生率为12.2%，而手术为20.1%，血管成形术的各项终点事件结果均优于手术（死亡：6.9%vs12.6%，卒中：5.7%vs7.3%，心肌梗塞：2.5%vs7.9%）。基于这些资料，有远端保护装置的颈动脉支架年被美国食品药品管理局批准可用于颈动脉狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥80%的无症状患者。

颈动脉支架辅助经皮血管成形术与内膜切除术比较实验（Stent-SupportedPercutaneousAngioplastyoftheCarotidArteryversusEndarterectomy，SPACE）的研究目的是要证明低手术风险、有症状且颈内动脉狭窄＞50%的患者行CAS不劣于CEA，共纳入35个中心的例患者，CAS中有27%的患者运用了脑保护装置；术后30d脑卒中或病死率CAS组为6.84%，CEA组为6.34%，两组间差异无统计学意义。在SPACE的中期随访中，CEA组围手术期卒中和死亡和2年内同侧缺血性卒中的发生率为8.8%.而CAS组为9.5%（P=0.31）。SPACE的中期结果提示，如果患者医治成功而且无并发症，CEA和CAS的卒中风险都很低且非常接近。

症状性颈动脉重度狭窄患者内膜切除术与血管成形术比较实验（TheEndarterectomyVersusAngioplastyinpatientswithSevereSymptomaticcarotidStenosis，EVA-3S）由于CAS组卒中和死亡风险增高2.5倍而提早中断。值得注意的是，该实验支架组脑卒中发生率乃至高于之前不用支架或远端保护装置的其他颈动脉参与医治实验，支架组并发症发生率高的缘由可能是手术者缺少颈动脉操作和远端保护装置的经验。另外，支架组患者的药物医治方案欠佳，术前及术后接受两重抗血小板医治者分别占83%及85%，与标准所要求的术前d开始至术后最少30d需给予两重抗血小板医治的原则相违背。在以后的4年随访中，CAS组和CEA组围手术期后同侧卒中风险较低并且类似（分别为4.49%和4.94%），也从另一方面说明了CAS操作者经验和围手术期药物处理对实验结果的影响。

有鉴于此，欧洲血管外科学会于年发表了颈动脉狭窄有创性医治的适应证和技术指南，推荐：①对有症状患者，手术是目前最好的医治选择（A级推荐）；②成功的CAS对卒中的中期预防效果与CEA类似（A级推荐）；③对无症状患者或CEA手术风险很高的有症状患者，应在围手术期卒中和死亡发生率较低的大型中心或在设计良好的临床试验中进行CAS医治（C级推荐）。

由于之前的研究存在实验设计欠科学、对操作者资质要求不一或所采取的参与材料不统一等不足，美国国立卫生研究院于年发起了一项多中心随机对比实验——颈动脉内膜切除和支架血流重建比较实验（CREST），用于比较有远端保护的颈动脉支架置入术对狭窄≥50%的有症状患者和狭窄≥70%的无症状患者的疗效。该实验严格挑选有经验的实验中心并加强质控，并要求在支架组中所有患者均使用相同的远端保护装置和自膨式支架（Accu-，Acculink，Guidant）。实验结果于年5月发表于《新英格兰医学杂志》。该实验纳入例有或无症状颈动脉部份狭窄患者，中位随访时间为2.5年。CAS和CEA组患者主要复合终点事件（卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中）发生率差异无统计学意义，分别为7.2%和6.8%（P=0.51）。两组间性别与症状有没有的主要终点事件差异均无统计学意义。4年卒中和死亡率CAS为6.4%，CEA为4.7%，P=0.03；其中有症状患者分别为8.0%和6.4%（P=0.14），无症状患者分别为4.5%和2.7%（P=0.07）。在围手术期，CAS组患者卒中发生率显著高于CEA组（4.1%vs2.3%，P=0.01），但心肌梗塞发生率低于CEA组（1.1%vs2.3%，P=0.03），死亡率类似（0.7%vs0.3%，P=0.18）。围手术期后，CAS组和CEA组同侧卒中发生率均较低（2.0%vs2.4%，P=0.85）。该实验表明，虽然在围手术期风险不同，CAS组卒中发生率较高，而CEA组心肌梗塞及颅神经损伤发生率较高；但颈动脉狭窄患者不管有没有症状，CAS和CEA组患者的主要复合终点事件（卒中、心肌梗塞及死亡）的风险并没有差异。同时，CREST实验中上述事件发生率均较低，医治安全性均优于既往随机实验结果，说明在有经验的中心进行的CEA和CAS，围手术期并发症较少，预后较佳。CREST的实验结果将对颈动脉狭窄的医治产生深远影响，行将推出的指南也许将因此而做出修改。

2改良颈动脉狭窄参与医治的转归

2.1培训和经验美国神经病学学会、神经外科医师协会、美国参与和医治放射学学会及其他相干学术团体就颈动脉及颅内血管参与诊疗的培训、能力评价和准入机制发表联合声明，要求对主动脉弓上血管内操作的参与医治医生的培训内容应包括脑血管病的认知培训、诊断性血管造影培训及参与培训等三个方面，并强调应通过每一年保持一定的最少操作量来保持技术水平。

2.2药物医治McKevitt等研究了两重抗血小板医治对CAS的影响。在这项随机对比研究中，对75mg阿司匹林+24h肝索与75mg阿司匹林+参与操作前h服用负荷量氯吡格雷（mg）进行了比较。结果表明，两重抗血小板医治能显著下降神经系统并发症发生率（25%vs0%），而且不会增加出血性并发症。阿司匹林的最好剂量为75～mg，而氯吡格雷为75mg，均需在CAS术前最少3d开始服药。在紧急情况下，可在CAS术前h给予单剂氯吡格雷（mg）。两重抗血小板医治最少应延续至CAS术后1个月，最好为3个月。

3展望

颈动脉狭窄参与医治的研究是脑血管病领域的热门和焦点，有两项有关最好药物医治（OptimalMedicalTherapy，OMT）、CEA和CAS疗效比较的随机对比实验值得

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