冠心病未达到理赔条件,民生人寿拒赔10万

这是我在年的第篇原创内容。

“冠心病”最常理赔的重大疾病是“冠状动脉搭桥术”，而“冠状动脉搭桥术”对手术的要求十分严格——开胸才赔。

今天这里和大家聊冠心病的另一个重大疾病“严重冠心病”的理赔。

年3月，张某投保民生人寿的重大疾病保险，

条款约定指

“经心脏科专科医生根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上），前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”

年9月，张某入院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影术结果仅显示左前降支50%狭窄，医疗费累计9.7万元。

出院后张某向保险公司申请理赔，保险公司以张某所患疾病未达到保险合同约定的责任为由拒绝赔付保险金。

保险公司认为，

张某仅左前降支50%狭窄，不满足条款中“严重冠心病”的理赔条件。

下面和大家说说这类确诊问题的理赔思路，

①根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：

“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

张某患冠状动脉粥样硬化性心脏病，并进行了经导管心脏射频消融术手术。按通常理解，张某所患疾病属于大众一般认知的严重冠心病，保险公司理应赔付。

②根据《健康保险管理办法》第二十三条规定：

“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势；健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

保险合同条款约定的严重冠心病界定标准只是保险公司单方规定，并不是医学诊断标准，而张某所患疾病是根据通行的医学诊断标准来确诊的，保险公司理应赔付。

但说实话，张某仅左前降支50%狭窄确实没有达到“严重冠心病”的情况。

大家要知道，确诊问题导致的理赔纠纷并不成定论，如果疾病情况与条款约定严重不符，那很可能面临败诉的情况。

确诊问题的关键在于看疾病的手术难易程度、治疗的开销和疾病对生活的影响等，而非常严重的疾病是可以无视保险条款约定直接赔付的！

以上，具体情况具体分析，有保险问题可以留言。