降压治疗，千万不要被误区所误导

高血压病已成为常见病，不需要我们反复强调其常见性，我们周围有很多亲戚朋友都患有高血压病，高血压病在成年人中很常见，只是自己没有注意身体，据估计，只要寿命足够长，几乎所有人可能患高血压病。高血压病如此普遍，导致很多医疗骗子都想以此大捞一笔，对其夸大其词。血压正常了，还需要吃降压药吗？回答是非常肯定的，当血压降到正常水平，降压药仍然要服用；“很多人服药都讲究疗程”，一些高血压患者也经常问医生：“降压药服多长时间是一个疗程?多长时间能停药?”其实有这个观念就大错特错了。服降压药没有疗程的概念，一旦患上高血压，就必须连续地终生服药。认为降压药有疗程的患者主要有以下几种，医生只可能一次给患者开一个星期或者一个月的药量，于是有些患者就以为这个时间段算是用药的一个“疗程”。把这些药物服完以后，觉得效果好的，以为病已“治好”，医院开药;觉得效果不好的，就会产生这样的疑虑：“我已经服完了医生开的一个‘疗程’的药，怎么效果不好?”这个时候，患者则可能私自换药或停药。也有的患者认为降压药副作用比较大，长期服用会对身体产生不良影响，于是也把医生一次开的药物当作一个“疗程”的剂量，在吃完了这些药以后会间隔一段时间再服药。其实，对任何一种降压药来说，最重要的是长期平稳用药。如果断断续续地用药，高血压不仅不能有效控制，还会引起血压的波动，从而引发心力衰竭、心肌梗死、中风及尿毒症等严重后果。高血压需要究竟需要几个疗程治疗？服用降压药虽然没有“疗程”，但有时需要进行一定的用药调整，比如有的病人用一种药物一段时间后效果不好，医生可能要根据病人自身的情况，进行换药或者增加药量，对长期血压控制不理想(如血压超过/mmHg)的病人还可能要采用多种药物联合治疗的方法控制血压。高血压病的发病原理决定其难以根治，高血压的病理变化主要是遍布全身的小动脉。简单说，各种外界原因引起小动脉的挛缩、管壁增厚、管腔狭窄、失去血管弹性，至使血流通过血管时遭遇更大的阻力，正常的压力已不能让血液正常通过这些小动脉，血压就会高起来。医院看病时，医生会给他开一个星期的药物，有时口服药物治疗一个星期以后，测量血压正常，或者自己在外面买药治疗后，血压正常，他们就自认为这个治疗时间就是高血压病的治疗疗程，导致很多患者不能得到正规的降压治疗，最终导致血管不同程度的损害，给患者及家人带来一定的伤害，高血压病的治疗没有疗程，需要终身治疗。首先要了解高血压病的发病原理，传统观点从进化论来分析，认为，高血压主要是精神过度紧张引起的。近一、二百年来，现代人处于更加紧张的生活环境之中，休息和睡眠时间越来越少，而站、坐、走等与直立姿态有关的积极工作时间延长了。这就意味着：直立时的重力作用对机体影响的时间大力增加了。与此同时，人类心血管系统的进化速度还来不及发生适应性变化，于是由紧张而很容易患上高血压病。但是近几年来，许多研究者向这个传统的观点提出了挑战。他们在研究紧张对动物和人的心血管系统的影响时发现，紧张只不过在某段时间提高血压，但是并未引起心血管的特性发生质变，当然也不能使血压持久升高。那么高血压病的根源何在呢？由于地球重力场的作用，液体总是从上方流到下方。而在动物体内，由于心脏和其他调节器官的作用，血液可以逆行于重力方向，从而保证身体各部分，首先是脑部获得充分的血液供给。人躺卧时，心脏每分钟喷出的血量可达5升左右。而从水平状态转变成直立状态时，79%的血量位于心脏下方，这使得血液返回到心脏发生了困难。因此心脏喷血量减少30一40%，降低到每分钟只有2.5-3升。当心脏喷出的血量小于血管容量时，动脉压力就会下降（低血压），使供给头部的血量不足，严重的还有意识丧失的危险。为了弥补心脏喷血量下降，神经系统和激素系统会促使血管收缩、变窄，迫使动脉系统的容量减少，从而使心脏喷出的血量和动脉容量之间恢复平衡。同时，增加动脉血压，使向头部和其他器官的正常供血获得保证。四足类动物有70%血液位于心脏的上方，血液很容易回流到心脏去，不需要依靠血管收缩提高血压，所以也就避免了患高血压病的厄运。其次，高血压是怎样引起的？高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压是指病因不明的高血压，其发生与很多因素有关。一般认为，原发性高血压的病因为各种原因(如血液粘稠度增高、精神因素导致的全身小动脉收缩等)导致的重要脏器如脑、心、肾的血供相对或绝对不足，为了满足以上脏器尤其是肾脏的血供，从而引发血压调节机制的调节，调节性的导致血压升高。不论是哪一种原因引起的血压升高，都是人身体的自我保护功能和自身调节系统发挥作用的表现。目的是为了向身体的末梢组织输送足够的养分，以便不至于引起这些组织因为缺乏养分而丧失功能甚至坏死。临床上所见的高血压90％一95％是原发性高血压。血压大于正常高限（收缩压为—mmHg或舒张压为85—89mmHg）的人中，约有41%将在4年内发展为长期高血压。继发性高血压有非常明确的病因，即高血压是某种行为或疾病引起的。在现实生活中，日常饮食喜欢吃油腻或口味比较重的人比口味清淡和口轻、盐分摄入少的患病机率要高很多；大脑皮质过度紧张是发生高血压的重要因素；工作压力、生活压力过大和劳累造成精神紧张、愤怒、烦恼等，都可以诱发高血压，一些从事高度紧张工作的人，注意力需要高度集中又少体力活动，高血压的发病率会明显增高；血液中缺乏负离子也是导致高血压的重要原因；个性激烈、脾气爆燥、情绪起伏大的人也更易患高血压；过量饮酒与血压升高有密切关系；食入过多的食盐，可招致高血压。此外，钾和钙食量过低，优质蛋白质的摄入不足，也被认为是可使血压升高的因素之一。而体重指数增加是目前高血压发病的一个最主要的独立危险因素。根据调查发现肥胖人脂肪多，这不仅会引起动脉硬化，而且还因脂肪组织内微血管的增多，造成血流决量增加，结果易产生高血压。年龄也是一种与高血压的发病具有紧密关系的因素，虽然高血压的侵害对象没有年龄限制，但就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29.3%---42.5%。

今天上午，一个58岁的大姐来看我的门诊。自述患高血压用某个降压药已经3年了，今天特意来换药。我看她以前的检查，发现没有并发症，而且血压维持的尚可。我问她，你的血压控制的基本达标，为什么要换药？她说，别人说了，一种降压药顶多用3年就必须换药，如果不换就耐药了。他们还说，开始不能用好药，否则血压再高就无药可用了。我当即告诉她，来看医生就不要听被人说的了，别人告诉你的这些说法全是错误的。像这位大姐临床上持这种错误观念的患者还真不少，而且还不止是这些误区，比如：不难受就不用降压药；降压药不能随便用，一旦用了就停不掉（担心药物依赖）；血压正常了就停药，血压高了再吃（按需用药）：长期使用降压药有副作用（因噎废食）；降压药损害肾脏（担心损害肾脏以及性功能）。等等等等。许多人在这些误区的误导下，血压得不到控制，并发症无法避免。高血压长期（一般5~10年）得不到控制，就会出现心梗、脑梗、脑出血、肾衰等并发症，不但缩短人的寿命，而且降低生命质量。可以说，高血压不可怕，可怕的是它的并发症。所以，对待高血压一般坚持三个关键词：知晓、治疗、达标。知晓：知道是否有高血压，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg就是高血压；治疗：出现高血压就要治疗，那么何时开始治疗呢？年龄＜60岁的人，只要高血压就应该启动药物降压治疗；对于≥60岁的人，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg就应该药物降压治疗：达标：不但要治疗，而且要达到治疗目标。＜60岁的高血压患者，收缩压＜mmHg和舒张压＜90mmHg即为达标；≥60岁的高血压患者，收缩压＜mmHg和舒张压＜90mmHg为达标。我一直对患者说，对待高血压如同对待近视眼，眼睛近视了，配一副眼镜矫正正常就行了，既不影响工作，也不影响生活。如果眼睛近视了就不戴眼镜，那只能过半盲的日子。目前高血压治疗指南推荐的一线降压药包括四类：地平类，沙坦类，普利类，利尿剂。一般的说，降压药的用药原则说：个体化用药，用长效药，联合用药，按时用药，终身用药等。概括的说：1、不难受也要用药：高血压是逐渐发生的，高血压的症状如同温水煮青蛙，开始可能有些不舒服，时间长了反而没有感觉了。可是，没有感觉不等于没有危害，等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候，可能已经晚了。所以，高血压指南总结了大量的病例制定了开始降压的数值，无论有没有感觉都应该用药。2、高血压需要终身治疗：高血压的形成是遗传与环境因素共同作用的结果，而且是不可逆的，终身患病，所以降压药要终身使用。不是降压药有依赖性，而是终身的疾病需要终身用药治疗。3、降压治疗的最高境界是平稳降压：血压高了用药，血压正常了停药，这种按需用药的做法是非常错误的，往往导致血压波动，而心梗、脑梗等并发症往往是在血压不稳的时候发生的。血压正常是用药的结果，停了药血压当然反跳了。按时吃药可以保持血液中一个恒定的药物浓度，以维持一个相对恒定的血压，一般推荐晨起空腹口服。地平类中的氨氯地平（代表药络活喜）、沙坦类、普利类都是长效药，每日服用一次即可。为了增强降压效果，减少副作用，往往需要联合用药，通俗的说“加品种不加量”。4、不可否认，任何药都不能避免副作用。不过，这几类一线药物确实已将副作用控制的很小。再者说了，降压药的副作用与高血压的危害相比那是微乎其微的，担心副作用而不用药控制血压，那不是因噎废食吗？5、民间关于降压药损害肾脏的说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。首先，高血压可引起肾损害并加速肾功能恶化，这已经是医学常识，控制血压是保护肾功能（保肾）的最主要措施，沙坦类，普利类，地平类通过控制血压都有保肾的作用，尤其是前两种更是慢性肾脏病的首选用药；其次，高血压导致的动脉硬化是器质性勃起障碍的主要原因之一，降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。总之，“肾脏”是高血压伤的，而不是降压药。6、最后，说说这位大姐的误区。一般来说，控制感染不能首先使用高级别的抗菌素，因为一旦发生耐药，便无药可用。降压药不是抗菌素，抗菌素作用的对象是活的细菌，细菌通过变异以及自身的改造来逃避抗菌素的追杀。而降压药作用的是受体，不会变异，也不会自身改造，也就不会出现类似抗菌素耐药的情况。所谓的好药，不但是降压效果好，副作用小，而且对心、脑、肾等器官的保护作用强，所以选择降压药，哪个好，就选哪个。此外，如果血压控制的很好，就坚持长期用下去，三年换一种药的说法没有任何道理。短效降压问题多一个61岁的女性患者，高血压6年，开始一直在当地的诊所用心痛定（硝苯地平片）治疗，血压时高时低，高压维持在-mmHg，按她自己的话说“还凑合”。1医院就医，医生告诉她不能长期使用短效降压药降压，就给她换成了一种国产的硝苯地平缓释片。她用了一段时间后，感觉不如心痛定片“过瘾”，效果来的太慢，于是又自行换回了心痛定，每日3次。前几天的一个晚上，10点多钟，没有什么诱因突然出现头痛，明显的头晕，而且面红耳赤，心跳加快。紧急被送来我院急诊，当时血压/mmHg，急查脑CT及心电图，没有发现异常。急诊医生以“继发性高血压”收入我科。老年人，血压突然升高，收缩压超过mmHg，而且波动明显。我们曾经怀疑她出现了继发性高血压，当时的考虑为：1、肾动脉粥样硬化，肾动脉狭窄，肾血管性高血压；2、嗜铬细胞瘤。经过详细检查，发现血脂高；左心房增大，左心室舒张功能减退；颈动脉有斑块；左肾动脉阻力指数略高0.76，右肾动脉正常。其它未发现异常。最后排除了当初的怀疑，诊断为原发性高血压。也许你不禁要问，她一直规律使用降压药，为什么血压不但控制不住，而且还波动这么大呢？首先说说降压药。目前的降压药总共分六类，钙拮抗剂是其中之一，是降压的主力用药。该类药物上市较早、家族成员较多。其中的一个代表药叫心痛定，60年底问世，70年代用于临床，我们称第一代钙拮抗剂。该药起效快，但因为血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快。而且药效维持时间短，即使每天3次用药，中间的血压也会升高，很难做到24小时平稳降压。而心梗、脑梗、脑出血等并发症大都是在血压剧烈波动时发生的，所以说血压不稳定的危害非常大。后来的循征医学还表明，长期使用心痛定降压还增加心肌梗死的危险。所以，该药目前只作为严重高血压的临时降压使用。为了克服第一代钙离子拮抗剂的缺点，医药界通过制药技术给短效药穿上一件特殊的“外衣”，也就是缓释和控释技术，我们称第二代药物，比如拜新同（硝苯地平控释片），但此类药的疗效仍不理想，而且不能掰成两半服用。后来又研究发现了长效的钙拮抗剂苯磺酸氨氯地平，称第三代钙离子拮抗剂。该类药物半衰期长达35-50小时，每日服用一次就能24小时平稳控制血压。由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。该患者的血压波动以及血压突然升高，考虑还是使用短效药后血压的反跳。所以，我们给她换用了络活喜（苯磺酸氨氯地平），每日一粒，而且没有加用其它类的降压药。患者使用2天后血压就恢复正常，连续观察几天血压也非常平稳。其次再说说动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。临床上我们经常遇到这样的情况：一个老年高血压患者，原本药物控制很好的血压突然发现控制不住了，血压很高，高压常超过mmHg，而且波动明显。这种情况下一定要检查是否出现了肾动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一个全身性的疾病，常见的原因是高血压、高血脂、吸烟和糖尿病等，如果冠状动脉、脑动脉发生了动脉硬化，肾动脉也可能发生。但和前两者不同的是，肾动脉硬化发生后往往没有明显的症状。而且不同于其它的肾脏病，肾动脉粥样硬化的尿蛋白往往不高，所以常常被忽视。如果发现下列迹象，比如脐周听到动脉杂音，双肾大小不一致（相差超过1.5cm），腹部血管超声检查肾动脉阻力指数升高等，应进一步行血管造影检查以确诊并针对性的处理。总之，短效降压药不能作为长期降压使用。无论什么原因的高血压，降压治疗一定要遵循以下原则：平稳降压、降压达标、联合用药、用长效药、按时用药、终身用药等。

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