中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指点规范

中国动脉瘤性蛛膜下腔出血诊疗指点规范

动脉瘤性蛛膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的整体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围整体年发病率。

由于aSAH病发凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH的真实发病率。流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者病发后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐步下落，并且愈来愈多的数据表明：动脉瘤的初期医治和并发症的积极防治都可改良患者临床预后。

目前我国aSAH的整体医治水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指点下，从临床实践动身，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和医治撰写了本指点规范。

aSAH的诊断

aSAH临床表现与体征

突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，常常被患者描写为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻到达最重程度的头痛；可伴随恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达20%的aSAH患者伴随各种类型的癫痛发作，相干的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴随高血压及合并脑内血肿。

值得一提的是，部份动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以医治可避免致命性出血。但对昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在年之前，aSAH的误诊率高达64%，而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次救治时无或唯一轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍，接诊医师应提高警惕。

斟酌aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指点后续医治方案。

目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess分级、GCS（GlasgowComaScale）、WFNS（WorldFederationofNeurologicalSurgeons）和PAASH（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage）。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。

GCS评分在视察期内具有良好的重复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征常常对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。

指点建议：

a）aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。

b）对怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。

AH的辅助检查

非增强型头颅CT对诊断初期SAH敏感度很高，对怀疑SAH的患者均应尽早行头颅CT检查。SAH初期的CT表现（出血3天内）主要包括3种情势：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂散布，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血致使；第三种情势为出血仅局限于大脑凸面的蛛膜下腔。

SAH3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～%，随着时间的推移，阳性率急剧下降，2周时敏感度降至30%以下。头颅CT不仅是初期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要根据。Fisher分级是根据出血量及散布部位对SAH的CT表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。另外，在

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