风险评分对有症状的中度颈动脉粥样硬化治疗

摘要：

背景：颈动脉内膜切除术(CEA)对有症状中度(50-69%)颈动脉狭窄的益处仍然微不足道。卒中的第四版全国临床指南推荐使用欧洲颈动脉外科试验(ECST)中的风险评分，以帮助有症状颈动脉疾病的治疗决策。尚不清楚临床医生实际上是否受此影响。方法：采用ECST风险预测模型，我们设计并验证了5年卒中风险较低(10%)、中等(20-25%)和较高(40-45%)的三组患者。通过发送e-mail邀请血管外科医生和卒中医师填写一份再现问卷，并收集答复内容。然后加入ECST风险评分再次进行这份问卷调查。结果：对完成的份问卷进行了分析(21.5%答复率)：卒中医师填写了份，血管外科医生填写了94份。引入ECST风险评分后，高风险组表现出颈动脉内膜切除术的使用有所增加(66.7%比80.1%，P=0.)。风险评分分析后，低风险组表现出向最佳药物治疗偏移(23.4%比57.2%，P0.)。中等风险组首选颈动脉内膜切除术，这一点不受风险评分引入明显改变(71.6比75.6%，P=0.)。与卒中医师相比，血管外科医生对低风险组和中等风险组表现出对颈动脉内膜切除术的偏好(分别为P0.和P=0.)。结论：风险评分的引入似乎会影响医师的治疗决策，高风险患者倾向于颈动脉内膜切除术，低风险患者倾向与最佳药物治疗。

专家点评

　　专家姓名：吴杰

　　医院：医院

　　科室：神经内科

　　职称：主任医师

　　房颤相关性卒中的病因是心源性栓子栓塞到一些大的脑血管，临床表现起病急，症状重。因为几乎没有时间形成侧枝循环，再通治疗的效果很差，脑组织缺乏再灌注，预后往往很差。临床医生迫切需要一些针对这些患者的研究成果指导治疗。本篇文献的作者们恰好在这方面进行了研究，而且获得了成果。他们选择两所不同地理位置的卒中研究中心进行了一项针对房颤(AF)引起急性大脑中动脉(MCA)梗死患者治疗前侧支等级与卒中发作时他汀类药物使用/剂量之间的关系的研究。结果显示与未使用他汀类药物的患者相比，使用他汀类药物的患者更常观察到优等侧支(3-4级)。阿托伐他汀10mg当量或更高剂量他汀类药物的使用与优等侧支相关。多元回归分析中，卒中发作前使用他汀类药物与优等侧支独立相关。从而得到结论，优等侧支血流与房颤患者在发病前使用他汀类药物相关，提示他汀类药物可能对房颤相关性卒中有益。既往大多数他汀类药物的试验排除了心源性卒中患者，导致缺乏针对房颤相关性卒中患者应用他汀类药物效果的研究数据。本项研究的结果恰好补充了这方面的空缺，可以指导临床医生在临床工作中注意在房颤患者中应用他汀类药物控制患者的血脂情况。即使患者发生卒中，因为之前应用了他汀类药物，在发生卒中的区域已经建立了优等的侧枝循环，使再通治疗时能够获得较好的效果。当然，本研究也存在一些缺憾，如入组病例数量少，不是随机对照试验，入选病例仅限于大脑中动脉闭塞的患者，未对患者的临床表现和影像学上病灶的变化进行分析，未能进行随访造影检查等。但是，他们的数据毕竟为那些无使用他汀类药物禁忌症的房颤患者带来了好消息，卒中发作前使用他汀类药物能够建立优等侧支，改善卒中预后。

　　专家姓名：欧阳嶷

　　医院：中国医院

　　科室：神经内科

　　职称：副教授

　　脑血管病严重威胁着人类的生命健康，具有死亡率高、致残率高、复发率高的特点，不仅给患者身心造成极大的痛苦，而且给社会和家庭带来巨大的精神和经济负担。

　　大量的证据表明，动脉壁粥样硬化斑块所致的颈动脉狭窄是导致缺血性脑血管病的重要原因之一。在欧美等国开展颈动脉内膜剥脱术(CEA)手术的几十年中，进行了多项循证医学研究来证实CEA手术的安全性和有效性。具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)、欧洲颈动脉外科试验(ECST)及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验(VAST)等。研究结果提示，对于70%～99%的重度颈动脉狭窄，CEA的疗效远优于药物治疗。但是国际上对于有症状的中度颈动脉狭窄(50%-69%)是否应该采取CEA莫衷一是。因此，对于这部分患者，什么样的治疗才是最合理的，一直是困扰神经内、外科医生的一大难题。

　　我们欣喜地看到，刚刚发表在BrJSurg.上的由DharmarajahB等撰写的文章《风险评分对有症状的中度颈动脉粥样硬化治疗决策的影响》在一定程度上回答了上述问题。该研究在引入ECST风险评分后，发现高风险组CEA的使用有所增加;低风险组表现出向最佳药物治疗偏移;而中等风险组首选CEA，这一点不受风险评分引入的影响而改变。与神经内科医师相比，血管外科医生对低风险组和中等风险组更倾向于选择CEA。提示ECST风险评分的引入可能会影响医师的治疗决策。

　　该研究的意义在于证实了在有症状的中度颈动脉粥样硬化治疗决策方面，ECST风险评分对于神经内、外科医生具有影响力。也从侧面说明了术前对中度颈动脉粥样硬化患者进行分层分析的重要性。

　　CEA从某种程度上讲，去除了中风的元凶，起到了避免中风发作的作用，因此应用前景乐观。但它又是一种看似简单，却隐藏着很多风险的手术。如果我们国内同行在每做一个CEA手术前，都进行ECST风险评分的细致筛查，很可能对最终的正确决策有所裨益。

　　当然，该研究只是通过调查问卷的方式评价了风险评分对神经内、外科医生在治疗决策方面的影响，并未进一步探讨依据ECST风险评分而选择的方案是否是真正的最佳治疗决策。今后，国内同行可以在这方面做一些深入的大样本随访调查研究，以期找到对于有症状的中度颈动脉狭窄患者的最佳治疗手段。

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