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李晓光

医院

胸心、血管外科科主任、主任医师、副教授，担任福建省医学会...

　　下肢动脉硬化闭塞症为动脉粥样硬化病变引起的下肢动脉慢性闭塞性疾病。经皮腔内血管成形术（PercutaneoustransluminalangioplastyPTA）短期疗效好，但容易出现支架内再狭窄，术后6个月的再狭窄率在股浅动脉（superficialfemoralartery,SFA）高达30％～80％，同时支架内再狭窄治疗困难，再次行PTA术远期效果欠佳。本文回顾性分析并比较了福建医科医院年9月至年5月期间因股浅动脉支架术后再狭窄接受SilverHawk斑块切除系统治疗的12例患者（A组）和接受PTA治疗的15例患者（B组）两种治疗方法的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1　一般资料　　本组27例患者（27条动脉,左SFA18条，右SFA9条）；男17例，女10例；年龄在58～79岁，平均（68±5）岁。患者均于支架植入术后再次出现间歇性跛行或静息痛，伴有下肢发凉，其中5例伴有足部缺血性溃疡。支架植入后支架内再狭窄引起肢体缺血的时间为6个月至5年，平均（2.8±2.2）年。8例患者Rutherford分级3～5级，TASCⅡ分型：A型12例、B型9例、C型6例。术前踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）0.38±0.29。患者术前均经下肢动脉CTA、下肢动脉彩超检查明确诊断。既往患糖尿病者6例，高血压病4例，高血压合并糖尿病病史8例。按再次手术方法分为斑块旋切组（A组）、PTA组（B组）。两组比较性别、年龄、有无溃疡、再狭窄支架长度、ABI值、跛行距离差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性，见表1。

1.2手术方法

　　1.2.1A组:a.建立通畅的旋切导管导入通道。采用对侧股动脉逆行性穿刺或同侧股动脉顺行性穿刺建立通道，成功后导入COOK长鞘致病变段近端。b.支撑导丝配合导管跨过支架内闭塞段至远端真腔，需反复确认导丝位于支架内。c.导入SilverHawk斑块切除系统。d.开启SilverHawk斑块切除系统，分别于3、6、9、12四点缓慢由近端向闭塞段远端血管推进,直至旋切导管头端跨过闭塞段血管。重复上述操作以使血管内血栓或斑块旋切及抽吸更完全。③导入球囊后扩病变段。

　　1.2.2B组a.建立通畅的导管导入通道。采用对侧股动脉逆行性穿刺或同侧股动脉顺行性穿刺建立通道，成功后导入COOK长鞘致病变段近端。b.支撑导丝配合导管跨过支架内闭塞段至远端真腔，需反复确认导丝位于支架内。③导入球囊后扩病变段。如果球囊扩张后狭窄段回缩明显，狭窄程度＞50％时，行支架植入术。本组有5例患者行支架植入术，各植入一枚支架。

1.3　观察方法

　　1.3.1观察指标：随访时间为术后3、6、12、24个月，比较术前术后ABI、跛行距离、下肢动脉CTA（排螺旋CT）、下肢动脉彩超。

　　1.3.2评价标准：本研究将术后血管维持通畅，无临床症状，无需再次治疗,影像学检查发现管腔狭窄＜50％，称为通畅；术后出现再狭窄，影像学检查发现下肢血管再狭窄程度超过50％并伴有下肢缺血症状时，需要再次治疗称为不通畅。

1.4统计学方法：

　　采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用两独立样本比较的t检验，计数资料比较采用x2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1　手术结果　　A组12例、B组15例手术均成功，A组、B组均无死亡病例，术后未发生严重并发症。27例患者术后症状均较术前明显改善，A组术后1周ABI平均值较术前提高0.5，B组术后1周ABI平均值较术前提高0.47，两者之间差异无统计学意义。

2.2　随访结果　　本组手术成功27例共24例患者获得随访,随访时间（15±12）个月。A组随访时间（24±8）个月，B组随访时间（12±15）个月，临床疗效1年、2年后差异有统计学意义，见表2（一、二）。图1为其中1例A组患者术前CTA及术后1年、2年的CTA随访结果。

讨论

　　近年来腔内技术治疗外周动脉病变得到广泛的应用，成为股浅动脉狭窄闭塞治疗的首选方法，股浅动脉支架植入术后再狭窄发生率很高，股腘动脉支架内1年再狭窄发生率为19％～37％，大多数再狭窄发生在介入治疗后的平均7.2个月。目前治疗下肢动脉支架内再狭窄的主要方法还是PTA，但其中、远期通畅率不理想，主要原因在于大部分股浅动脉支架术后再狭窄是由于动脉硬化发展，内膜增生引起，单纯行球囊扩张术不能去除增生的内膜，如果再次行支架植入术使股浅动脉管腔更为狭小，内膜增生更明显，更容易出现再次闭塞。

　　SilverHawk斑块切除系统通过腔内旋切增生的内膜及斑块，效果明显，无需再次行支架植入术，避免了再次植入支架使管腔变小。有文献认为其中、远期疗效优于再次球囊扩张或切割球囊。本组资料结果显示，旋切组（A组）的远期通畅率优于PTA组（B组）（P＜0.05），ABI值、跛行距离均高于PTA组（B组），与很多文献报道一致。

　　目前SilverHawk斑块切除系统的适应症里不推荐用于血管内支架再狭窄，主要原因是旋切刀头可能破坏支架。作者认为，正是由于支架的保护，反而不容易使血管破裂大出血。本文A组3例旋切术中出现切割支架情况，术中缓慢旋转退出，再次旋切，均完整切除血栓及增生内膜，术后患者症状明显缓解。综上所述，作者认为，SilverHawk斑块切除术治疗股浅动脉支架植入术后再狭窄是一种安全和有效的治疗方法，远期效果优于再次行PTA术。

作者：李晓光李福山李晓强

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