糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床

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糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会流行病学组

中国医师协会心血管内科医师分会

中国老年学学会心脑血管病专业委员会

文章来源：中华心血管病杂志,,43(06)

由于生活方式的改变和人口老龄化，我国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD)患者人数均明显增加。糖尿病是一种代谢性疾病，但主要损害表现为血管病变。流行病学研究显示，糖尿病是心血管疾病(CVD)主要的独立危险因素之一。无论是已经发生CVD的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的风险。

另一方面，同非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生有明显临床症状的CVD后，其预后更差。ASCVD风险早在糖尿病前期已增加，此时进行干预可减少糖尿病和心血管事件，并减少医疗费用。因此，应在糖代谢异常患者中尽早进行ASCVD风险的评估、筛查并干预；反之，ASCVD患者合并糖代谢异常的危险极高，早期发现糖代谢异常也十分重要。

本指南专家组先后在、和年制定了《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》、《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》及《心血管疾病患者血糖代谢异常的筛查中国专家共识》[1,2]。这些共识的颁布与推广提高了广大临床医生对在冠心病患者中早期筛查与干预糖代谢异常的重视程度。但临床实践面临的问题仍然严峻，如ASCVD患者糖代谢异常的评估仍然不足，以及如何评估糖代谢异常患者，尤其是无症状时其ASCVD状况。

本指南参考年欧洲糖尿病、糖尿病前期和心血管病的诊断和治疗指南[3]，结合中国ASCVD和糖尿病的特点，由多学科专家联合制定，旨在加强心内科患者糖代谢异常的筛查和治疗，以及糖尿病患者ASCVD的筛查和治疗，为临床医生提供糖代谢异常与ASCVD协同防治的建议。

本指南对诊断和治疗的推荐以国际通用方式表示：

Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；

Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；

Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

现状与问题

至年，全国14个省市糖尿病的流行病学调查显示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%，其中2/3为糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)[4]。年中国疾病预防控制中心(CDC)检测点调查显示，18岁及以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，糖尿病前期患病率高达50.1%[5]。

尽管两次调查方法和诊断标准不同，前者为口服葡萄糖耐量(OGTT)试验，后者应用快速测定糖化血红蛋白(HbA1c)在内的多项血糖指标，但这些数据一致提示，中国糖代谢异常的患病率在持续增加。

1ASCVD患者合并糖代谢异常的流行现状

中国心脏调查[6]结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损患病率为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%。通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者的糖尿病患病率为24.3%，其中有34.7%为新诊断病例[7]。高血压患者行OGTT筛查，发现53.4%的患者为糖尿病前期，13.6%的患者合并糖尿病，且糖代谢异常患者ASCVD风险高于血糖正常者[8]。

急性卒中住院患者糖代谢异常患病率为68.7%，其中糖尿病为42.3%，新诊断糖尿病占22.9%，糖耐量异常占33.1%[9]。且在不同类型卒中均一致，高龄患者比例更高[10]。糖代谢异常不仅在各种亚型脑血管病患病率高，而且糖代谢异常显著增加了卒中复发、死亡的风险。

2糖代谢异常患者合并ASCVD的现状

糖代谢异常是心血管病的危险因素。Framingham研究的事后分析结果显示，FPG与女性冠心病风险增加相关，但未增加男性ASCVD的短期风险[11]。另外，HbA1c可预测男性冠心病风险[12]。

DECODE研究[13,14,15]发现，糖尿病和IGT患者死亡率增高，但空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG)者则没有增加。对比3项血糖参数(FPG、2hPG和HbA1c)与死亡率和ASCVD风险的研究显示，2hPG的相关性最强。而调整2hPG后，FPG和HbA1c与死亡无相关性。中国卒中调查显示糖代谢异常的卒中患者1年后严重致残和死亡率较糖代谢正常患者更高(分别为2.1%和6.8%)。另外，HbA1c水平对卒中后的死亡及复发有重要预测价值[16]。

糖代谢异常患者常常合并ASCVD危险因素。CCMR-3B研究[17]结果显示我国2型糖尿病(T2DM)患者同时合并血压、血脂升高者占29.8%，而这些患者的血糖、血脂和血压均达标者仅占5.6%。T2DM患者合并冠心病占14.6%，合并脑血管疾病占10.1%。糖尿病患者并发高血压的危险也较高，高血压的累积患病率为38.4%，且随年龄增加而升高[18]。

心血管危险因素及糖代谢异常的评估1ASCVD患者糖代谢异常的评估

2型糖尿病是可预防或延缓的，因此早期检出糖代谢异常非常重要。建议不同人群采取不同筛查策略(表1)。一般人群可使用糖尿病风险评分系统评估糖尿病的风险，如在欧洲最常用的芬兰糖尿病风险评分[19,20]。基于中国人群资料的评分有青岛糖尿病积分[21]和中国人群糖尿病风险评分[22]，可优先对HbA1c和(或)FPG值较高的个体进行评估。

在ASCVD的高危人群(如肥胖、高血压或有糖尿病家族史)和患者，不需进行糖尿病风险评分，建议依据以下流程(图1)直接进行血糖异常的筛查，结合OGTT、FPG和(或)HbA1c检出糖代谢异常。如果HbA1c和(或)FPG正常，须行OGTT，因很多患者仅表现为2hPG升高。研究发现对门诊高血压患者行OGTT可提高35.8%糖代谢异常诊断率[8]。

图1

心内科患者血糖代谢异常的筛查流程

图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验(OGTT)筛查，虚线示如因条件所限，也可选择虚线流程初筛后再行OGTT；a除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，bIFG：空腹血糖受损，6.1mmol/L≤FPG7.0mmol/L且2hPG7.8mmol/L，cIGT：糖耐量受损，FPG7.0mmol/L且7.8mmol/L≤2hPG11.1mmol/L

本指南建议采用WHO(年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系[23]。国外指南建议使用HbA1c作为诊断依据，但目前我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。需要注意的是，糖尿病的诊断标准是依据视网膜病变的发生发展，但大血管并发症如冠状动脉、脑血管和外周动脉病变往往更早出现。因此，按目前血糖标准诊断为糖尿病的患者时，60%以上已存在ASCVD。

2糖代谢异常患者ASCVD的评估

所有糖尿病患者均为ASCVD的高危人群，如伴至少1项其他心血管危险因素或靶器官损害归为极高危。临床危险因素包括：高血压、年龄(男性≥50岁，女性≥60岁)、高脂血症、超重或肥胖、早发心血管病家族史。

靶器官损害的筛查包括：微量白蛋白尿、颈动脉内中膜增厚或斑块形成、脉搏波传导速度、臂-踝指数、血浆B型利钠肽和冠状动脉钙化积分。一般人群的ASCVD危险评分方法不能准确预测糖尿病患者的心血管风险，不宜应用。糖代谢异常患者有条件需根据患者的症状、意愿、经济情况等综合评估以决策检查如下项目，但是否能够改变糖尿病患者的预后证据不多(表2)。

1．卒中风险评估：

糖尿病是卒中的独立危险因素，尤其是缺血性脑血管病，而自发性脑出血与糖尿病的关系目前存在争议[24]。目前还没有普遍适用、简单且被广泛认可的针对中国人群卒中风险评价工具。与冠心病的评估筛查原则一样，重点为神经系统症状、体征及恰当的辅助检查来综合评估，包括同型半胱氨酸、颈动脉及经颅多普勒超声、头颅CT、磁共振及血管成像，部分患者需要进行心血管相关检查，以筛查高危心原性栓塞患者[24]。

糖尿病患者是颈动脉病变的高危人群，而颈动脉病变是卒中发生的独立危险因素，应重视颈动脉听诊作为颈动脉狭窄的初筛手段。针对病程较长、高龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，应给予积极筛查。借助颅内外血管超声、头部CT或磁共振及血管成像手段早期发现糖尿病患者无症状性颈动脉病变或无症状性脑梗死。

但早期积极筛查是否有助于预防卒中或改善卒中预后目前尚无定论。应根据症状及血管病变的严重程度，在安全耐受前提下，可进行注射对比剂的强化血管检查或目标血管高分辨磁共振检查，甚至全脑血管造影。这些有创或费用高昂的检查手段，不应作为糖尿病患者卒中风险评价的常规筛查手段，应个体化选择。

2．冠心病风险评估：

对所有糖代谢异常的患者应注意询问有无冠心病的症状，有症状者及时进行相关检查及治疗。

糖尿病患者发生冠心病常无症状，对哪些患者进行筛查以及筛查是否能够改善预后尚无定论。无症状心肌缺血的筛查手段包括心电图运动负荷、试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等，应根据患者的具体情况选用，单独动态心电图不能诊断无症状心肌缺血。

上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情进行冠状动脉CT血管造影(CTA)并计算钙化积分，有利于预测预后和进一步选择治疗手段。FACTOR-64研究对病程至少3～5年的无症状糖尿病患者随机进行CTA筛查，与常规诊治比较，未能够减少死亡、非致死性心肌梗死和不稳定心绞痛住院[25]。因此，有下述情况患者可考虑无症状心肌缺血的筛查：糖尿病病程长(如10年以上)或合并其他动脉粥样硬化性疾病(卒中、周围动脉粥样硬化等)。

3．外周血管疾病(PAD)风险评估：

PAD又称为外周动脉闭塞性病变，是指外周血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、肢体远端组织缺血坏死。糖尿病患者是PAD的高危人群，其PAD发生率为8.0%～38.0%，远高于普通人群(3%)[26]。糖尿病合并PAD是导致患者足部溃疡和下肢截肢的主要原因，同时PAD作为全身动脉硬化的标志，常与其他大血管并发症共存，PAD并发心脑血管疾病的危险是普通人群的3～4倍[27]。

糖尿病合并PAD具有发病率高、发病年龄轻、无性别差异、进展速度快、多个节段发生病变以及病变发生在更远端等特点[28]，且致残率和病死率高。其临床表现各异[29]，大多数没有明显症状而不会主动就诊；对于无症状患者，临床医师往往没有意识到其可能罹患PAD，而造成其诊断率、治疗率和知晓率均低[30,31]。建议对于50岁以上的糖尿病患者，常规进行PAD筛查。伴有PAD危险因素(如高龄、男性、合并心脑血管疾病、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者更应该每年至少筛查1次，旨在溃疡出现之前就能明确诊断。而对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估[32]。

中华心血管病杂志

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