病例分享李荣成冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、病例简介
病例资料：患者男性，71岁。
主诉：阵发性胸痛胸闷1月，加重1周。
入院日期：年05月19日。
现病史：
1、患者于1月前开始在无明显诱因下出现胸痛胸闷症状，多以活动及睡眠时明显，疼痛位置在胸骨中下段明显,呈持续性压榨性疼痛，急诊送至我科被诊断为"急性下壁+正后壁心肌梗死"，给予冠心病二级预防对症处理后症状改善，并于年04月29日在我科行冠状动脉造影检查提示"双支病变"，在与患者家属沟通后，患者家属拒绝进行PCI治疗，办理出院口服药物治疗。
2、此次于1周前开始患者自觉上述症状有所加重，呈阵发性发作，发作次数及发作持续时间逐渐延长，同时伴有上腹部不适症状，患者自觉不可耐受，至我院门诊求治，建议住院治疗。拟"冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死"收住入院。病程中患者无头痛头晕，无咯血，无腹痛腹泻，无四肢抽搐等症状，精神一般，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：年04月29日在我科行冠状动脉造影检查提示"双支病变"。
个人史：吸烟史50年，平均20支/日；饮酒史50年，平均10两/日。
既往用药情况：
阿司匹林肠溶片（0.1g/片）每晚一片；
氯吡格雷片（75mg/片）每日一片；
阿托伐他汀钙片（20mg/片）每晚一片。
二、入院检查
体格检查：BP:/70mmHg，神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率80次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，剑下压之不适，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。年04月29日冠状动脉造影结果（后前位）
年04月29日冠状动脉造影结果（足位）
年04月29日冠状动脉造影结果（干位）
年04月29日冠状动脉造影结果（右肩位）
年04月29日冠状动脉造影结果（头位）
年04月29日冠状动脉造影结果（蜘蛛位）
年04月29日冠状动脉造影结果（RCA）
三、实验室检查
血常规：
WBC:6.26×/L，Neu:64.20%，HGB:.0g/L，PLT:.0×/L。
血生化常规(年05月19日，本院)：
肾功能：Cr:49.9umol/L,BUN:5.05mmol/L,UA:.0umol/L。
心肌酶学：CK:47.3U/L,CKMB:13.1U/L,CTnI示:0.42ng/ml。
肝功能：ALT:22.9U/L,ALT:20.5U/L,TP:72.9g/L,ALB:40.3g/L。
血脂分析：TG:1.49mmol/L，CHOL:4.69mmol/L，HDL-C:1.01mmol/L，LDL-C:3.15mmol/L，VLDL:0.67mmol/L。
C反应蛋白:1.46mg/L。
血凝测定(年05月19日，本院)示:(-)。
血气分析(年05月19日，本院)示：
PH:7.，PCO2:38.6mmHg，PO2:90.9mmHg，HCO3:23.1mmol/L，BE:-1.5mmol/L。
D-二聚体(年05月19日，本院)示：0.32mg/L。
甲状腺功能测定(年05月19日，本院)示：FT3:3.pg/ml，FT4:1.ng/ml，TSH:2.mIU/L。
尿常规(年05月19日，本院)示：(-)。
大便常规+隐血试验(年05月19日，本院)示：(-)。
免疫八项(年05月19日，本院)示：(-)。
辅助检查
冠状动脉造影(年04月29日，本院)示:
冠状动脉呈右冠优势型，LM，LCX未见异常，前向血流TIMI3级，LAD近段在分出对角支后可见一80%狭窄，前向血流TIMI3级，RCA中段完全闭塞。肺部CT(年05月19日，本院)示：心影增大伴少量心包积液，请结合临床，两肺少许慢性炎症。
心电图(年05月19日，本院)示：
窦性心律，下壁+正后壁心肌梗死(陈旧性)。
心脏彩超(年05月19日，本院)示：
左室增大，节段性室壁运动减弱，主动脉瓣钙化，左室收缩舒张功能降低，少量心包积液。(LV:63mm，LA:37mm，RV:22mm，RA:40*46mm，EF:41%，SV:85ml，静息状态下整体室壁运动减弱，以下后壁运动减弱明显至无运动，该处心肌变薄，心包腔内见少量液性暗区)。
动态心电图(年05月22日，本院)示：
窦性心律,房性早搏部分成对，下壁心肌梗死(陈旧性)，心率变异性降低。（24小时总心搏次，平均心率77次，最快心率次，最慢心率66次，室上性早搏次）
四、初步诊断
诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌梗死
心包积液
诊断依据
(1)该患者为71岁男性。
(2)主因"阵发性胸痛胸闷1月，加重1周"入院。患者于1月前开始出现胸痛胸闷症状，多以活动及睡眠时明显，疼痛位置在胸骨中下段明显，呈持续性压榨性疼痛，急诊送至我科被诊断为"急性下壁+正后壁心肌梗死"，给予冠心病二级预防对症处理后症状改善，并于年04月29日在我科行冠状动脉造影检查提示"双支病变"，1周前开始患者自觉上述症状有所加重，呈阵发性发作，发作次数及发作持续时间逐渐延长，同时伴有上腹部不适症状。
(3)入院后查体：BP:/70mmHg，心界扩大，心率80次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，剑下压之不适。
(4)结合患者所述症状及相关检查结果，现可明确"冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，心包积液"诊断。
鉴别诊断
1.心肌梗死：
多有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间长，不能自行缓解，硝酸甘油不可缓解，伴有心肌酶学的改变，心电图可继发有ST段和T波变化。
2.主动脉夹层：
胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。
3.急性肺动脉栓塞：
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。
4.急性心包炎：
尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如MI严重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。但就现检查结果，暂不予以考虑。
治疗方案
给予调节血脂，软化血管，保护血管内皮(阿托伐他汀)，抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片及氯吡格雷)，抗凝(低分子肝素及替罗非班)等冠心病二级预防以及活血化瘀等对症支持处理。
五、冠脉造影
CAG+PCI术：于年05月24日在我院复查冠脉造影提示"冠状动脉呈右冠优势型，LM，LCX未见异常，前向血流TIMI3级，LAD近段在分出对角支后可见一80%狭窄，前向血流TIMI3级，RCA中段完全闭塞”，现拟于RCA近中段病变处放置3.5×29mm的乐普药物洗脱支架一枚。冠脉造影复查RCA冠脉情况
BMW导丝尝试通过闭塞病变处
BMW导丝尝试通过RCA中段病变处未能成功
送入1.5*15mm的Maverick预扩张球囊增加BMW导丝支撑力
BMW导丝在球囊支撑下到达RCA远端
以10—12atm压力对RCA中段病变进行反复预扩张
重复造影RCA中段病变处狭窄有所减轻
更换为2.0*20mm的Maverick预扩张球囊再次进行预扩张处理
重复造影RCA中段病变处狭窄明显减轻
送入3.5*29mm的乐普药物洗脱支架定位
送入3.5*29mm的乐普药物洗脱支架准确定位并释放支架
以支架内球囊反复扩张使支架贴壁
重复造影提示RCA中段病变处狭窄基本消失
撤回球囊再次造影
更换头位再次造影
六、治疗效果评估
患者诉胸闷胸痛等症状较前好转，且上腹部不适症状亦有改善，右侧桡动脉穿刺点恢复情况良好。
查体：BP:/70mmHg，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率77次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，剑下压之不适，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查指标：
血常规示：
WBC:6.00×/L，Neu:69.60%，HGB:.0g/L，PLT:.0×/L。
血生化常规示：
Cr:53.7umol/L，K+:4.20mmol/L，BUN:3.52mmol/L，UA:.0umol/L，Na+:.2mmol/L，CK:47.9U/L，CKMB:10.4U/L，CTnI示:0.47ng/ml。
心电图示：窦性心律，下壁+正后壁心肌梗死。
最终诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌梗死
经皮冠状动脉内支架植入术后(RCA)
心律失常:房性期前收缩
心包积液
后续治疗方案
1.注意休息，避免劳累受凉，低盐低脂饮食。
2.氯吡格雷(20mg/片)每天晚上一片(至少服用一年)；阿托伐他汀(20mg/片)每天晚上一片(终生服药)；阿司匹林肠溶片(0.1/片)每天晚上一片(终生服药)。
3.定期复查血生化常规及血常规以及血凝,监测血压变化情况。
4.建议定期复查动态心电图及心脏彩超了解恢复情况。
5.半年后复查冠脉造影了解变化情况。
6.注意药物副反应情况，如有特殊不适立即就诊。
七、专家点评
该病例也反映出与患者充分沟通的重要性，患者也需要提高对疾病认识。
病史书写规范，诊断和鉴别诊断思路清晰，能够按照目前冠心病急性冠脉综合征救治指南和PCI治疗指南要求，对ACS患者进行病情风险评估，实施了包括PCI在内的综合治疗方案，并取得良好的临床疗效，术后管理患者规范，并进行随访。
点评专家：
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