病例分享双侧椎动脉重度狭窄一例支架术

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作者：医院马红蕊

病例摘要：

病例特点：老年男性，57岁，货车司机，急性起病。

现病史：主因“发作性头晕2周，加重3天”入院。主要表现过度劳累后发作头晕，头昏沉感，肢体乏力，伴心慌，首次发作时血压/mmHg。

既往史：高脂血症病史；心包手术史10余年，遗留陈旧性下壁心肌梗死。

入院查体：双侧BP/88mmHg。神清，语利，其余神经科查体未见明显阳性体征。

辅助检查：

外院颈动脉超声示颈动脉硬化伴斑块，左侧颈内动脉起始段管腔狭窄；

头+颈CTA示右侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉起始部中度狭窄；

超声心动图示：三尖瓣反流（轻度）；心电图示窦性心律，异常Q波。

入院诊疗

初步诊断：脑动脉狭窄。

诊疗过程：予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，普罗布考抗氧化应激，血栓通、银杏叶提取物改善脑循环等治疗。头晕症状稍缓解。

主要影像检查

颈动脉超声：

双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）；

左侧颈总动脉狭窄（中段：小于50%）；

右侧颈动脉球部狭窄（50-69%）；

右侧椎动脉全程细（生理性）；

双侧椎动脉狭窄（V1段：70-99%）；

右侧锁骨下动脉斑块。

脑TCCD：

双侧椎动脉颅外段病变，右侧椎动脉血流速减低，呈低搏动性改变；双侧大脑中动脉狭窄（轻度）；右侧大脑前动脉狭窄。

头+颈CTA

双侧椎动脉起始部管腔重度狭窄；

右侧颈内动脉近段管腔中度狭窄；

左侧大脑中动脉纤细

右颈内动脉起始段轻度狭窄

右侧椎动脉开口重度狭窄，主干走行正常

左侧椎动脉开口重度狭窄

头颅MRI平扫+DWI

双侧额顶叶皮层下点状缺血灶

介入会诊

介入科会诊意见：查看患者影像，考虑左侧椎动脉为优势椎，远端可见PICA发出，拟行全脑血管造影术，如证实狭窄，行左侧椎动脉开口支架成形术。术前评估心血管基础尚可，予阿司匹林、氯吡格雷双抗，监测血压。

术中DSA

术中证实双侧椎动脉开口重度狭窄，行左侧椎动脉开口支架成形术，手术过程顺利。

术前左侧椎动脉显影

术后右侧椎动脉显影

术后观察

一般情况：术后安返病房，密切监测血压，夜间血压上升至/80mmHg,予卡托普利25mg口服，次日血压恢复至/80mmHg，头晕症状明显缓解，无其他明显不适主诉，病情平稳。查体未见明显异常。

术后复查：颈动脉超声示左侧椎动脉支架术后血流通畅。脑TCCD示双侧大脑中动脉狭窄（轻度）；右侧大脑前动脉狭窄（轻度）；左侧椎动脉支架术后颅内血流改善；右侧椎动脉颅外段病变。

长期治疗

药物治疗：予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗1年后，采用单抗治疗，以防血栓。

影像检查：出院后3个月复查颈动脉超声、脑TCCD，观察脑血流改善及再狭窄情况。

讨论：

针对该病例双侧椎动脉重度狭窄情况，就药物治疗和支架术两种治疗方案的利弊权衡进行讨论：

1、双椎动脉重度狭窄伴右椎动脉血流速减低，后循环血供明显受限，症状性脑动脉狭窄风险较大。

2、左椎动脉为优势椎，左椎动脉支架植入可较大程度改善血流受限情况。

3、患者为货车司机，长期从事高压力工作，生活不规律，血压波动大，加重动脉粥样硬化进程，加之服药依从性稍差，药物保守治疗收益较弱。

4、血管内介入治疗颅外椎动脉粥样硬化性狭窄，尤其是起始部的狭窄安全有效，成为治疗主流。

5、但支架术亦不能排除术后再狭窄风险，术后应规律抗栓，定期复查，最大可能减少缺血事件的发生。

病例分享双侧椎动脉重度狭窄一例支架术

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