全科资讯SOAP病历全科医生的好

S.O.A.P病历历史上是由美国临床药师协会用来书写药历的格式,后来在家庭医学住院医师培训中使用记录个人健康档案和居民健康档案。现我国全科健康档案病例记录采用SOAP形式记录。

为何要使用S.O.A.P病历？

全科医学是全方位、全过程，综合性、连续性、协调性的服务；

收集病史过程不单单面对疾病,更要面对心理、家庭、社会问题以及一些杂乱无章、未分化的健康问题；

传统的专科病历书写模式已不适用,而S.O.A.P病历才是适合全科健康档案记录的模式。

如何书写S.O.A.P病历?

S.O.A.P病历包括4部分:

/学霸笔记/

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S—主观资料:

患者最主要的主诉、症状;不适的主观感觉;现病史;个人史;既往病史;社会史;担心的问题!

患者存在的常见慢性病均记录于主诉，现病史中。如:

主诉：问题一：发现血压增高…

问题二：发现血糖增高…

问题三：……

现病史：根据问题一、二、三等分别阐述。可简单了解诊断经过，重点了解疾病管理情况（治疗情况，血压控制情况、心理行为社会等）,进一步了解患者运动、口味、食物偏好、对疾病的了解程度、家庭、社会资源等。

O—客观资料:

体检检查阳性体征和重要的阴性体征,各种化验检查及辅助检查,心理行为测量结果,观察到的态度、行为等。

A—评估:

这是最困难也是最重要的一环!

要注意,这不仅仅是诊断，而是根据症状和各种检查发现所作出的判断。

其中包括：疾病的诊断、鉴别诊断、问题轻重及愈后,进一步有生理-心理-社会问题；疾病疗效原因分析;未明确的健康问题等。

P—制定计划:

原则:以人为中心，预防为导向,以生物-心理-社会模式全方位考虑,

体现综合性、连续性、协调性的个性化服务.

内容包括:.安慰/解释;2.建议;3.处方;4.转诊;5.调查（进一步相关检查）6.观察（复诊，随访管理）;7.预防。

SOAP病历与专科病历的区别

SOAP

内容

专科病例

SOAP病例

主诉

单一问题

可多个问题

现病史

只