423老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊
前言
四肢动脉粥样硬化性疾病是指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使四肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。
建议中常用名词的定义：
⑴周围动脉疾病（PAD）：指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤
⑵下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）
⑶上肢动脉粥样硬化性疾病（UEAD）
下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）的诊治
一、LEAD的流行病学特点
1.患病率：LEAD是老年人常见的临床综合征，LEAD的患病率取决于年龄、危险因素及基础疾病。
2.LEAD的危险因素：LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高胆固醇及高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关。
3.预后：LEAD患者年病死率较低，心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的联合事件为4.0%～5.0%，如果将血运重建包括在内可增加至6.0%。
二、LEAD的临床特点
（一）典型症状类型
1.无症状型LEAD：部分下肢周围动脉闭塞外症患者无下肢局部缺血或跛行症状，但存在下肢运动功能受损的表现：站立平衡能力减弱；由坐姿起立的时间延长；步行速度减慢，步行距离缩短。
2.间歇性拨行：下肢疼痛的发生特点：⑴步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、点部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿机群疼痛最常见；⑵疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型“的行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当；⑶病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。
3.严重肢体缺血（CLI）：由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需要进行截肢手术。
⑴静息疼痛：提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失功能的先兆；疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而痛醒，肢体下垂后疼痛可减轻；病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解；
⑵溃疡或坏疽。
4.急性肢体缺血（ALI）：在动脉硬化狭窄的基础上合并血栓形成导致，表现为急性疼痛、瘫痪、感觉异常、皮肤发白、趾端凉。
（二）主要体征
1.一般体征：常表现四肢血压不一致；下肢皮肤和趾甲颜色改变、水肿、皮温降低、肌肉萎缩；长期缺血伴有下肢萎缩性改变。
2.患肢体位改变试验：将患肢上抬与水平成60度，在60s内出现苍白提示动脉闭塞；再将患肢下垂，如肢体转红的时间＞1s,表浅静脉充盈的时间＞15s，亦提示动脉闭塞。
3.股部、国部、足背部及胫后动脉搏动情况：如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；
4.病变血管近端杂音：有的可闻及杂音，未听到杂音并不代表无病变。
三、辅助检查
（一）踝肱指数（ABI）
1.方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并将二者进行比较，正常时踝动脉收缩压≥肱动脉收缩压。右侧ABI＝右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值，左侧ABI＝左踝收缩压高值/双上肢收缩压高值。
2.测定ABI的意义：⑴判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病；⑵评估阻塞程度；⑶鉴别诊断；⑷预测肢体存活、伤口愈合和患者生存；⑸可用于检测无症状肢体的血管病变。
3.ABI的诊断标准：ABI的正常值为1.00～1.4，≤0.9为异常，0.91～0.99为临界，＞1.4表明血管严重钙化或弹性减低。
4.ABI运动试验：6min步行试验、平板运动试验。
（二）趾肱指数（TBI）
TBI是快速、有效的确诊方法，或对于存在小动脉阻塞性疾病定量测量血流灌注的方法，需用专用袖带。
（三）影象学检查
1.二维及多普勒超声检查：简单、经济、可重复性好，对诊断LEAD的解跑定位和狭窄的程度很有帮助。
2.CT血管成像：目前较为先进的无创性检查方法，可诊断LEAD患者的病变部位和明显狭窄，因需用含碘造影剂，肾功能不全或高龄患者使用受限。
3.MRA：可以诊断LEAD病变部位和狭窄程度，对血管介入治疗的病例选择有帮助可用于LEAD患者学运重建术。
4.动脉血管数字减影造影（DSA）：考虑行血运重建术LEAD患者需进行主动脉及其分支DSA检查。
（四）血管功能检查
包括脉搏波速度（PWV)、脉搏容积描记及血管内皮功能检查，最新的研究技术包括动脉内膜追踪技术、速度向量成像技术及血管内超声。
（五）实验室检查
初诊时需进行血尿常规、空腹血糖和/或糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、肌酐清除率、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸等。
四、LEAD诊断标准与临床分期
（一）临床诊断标准及鉴别诊断
1.诊断标准：⑴LEAD：有下肢缺血症状或体征（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤发绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；静息ABI≤0.90，或TBI＜0.60，或运动后ABI下降20%；超声多普勒检查和其他影像学检查（CTA、MRA、血管造影）显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。⑵急性肢体缺血（ALI）：在动脉硬化狭窄的基础上合并血栓形成导致，有提示肢体缺血的5P表现——疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白（painparalysisparesthesiaspulselessnesspallor)。
2.鉴别诊断：
⑴急性动脉栓塞
⑵血栓闭塞性脉管炎
⑶多发性大动脉炎
⑷结节性多动脉炎
⑸特发性动脉血栓形成
⑹其他疾病
（二）严重程度临床分期
推荐使用Fontaine法进行分期
（三）临床诊断流程
五、LEAD的治疗
（一）处理原则
1.无症状性LEAD：治疗目标是控制危险因素、密切追随观察、综合抗动脉硬化治疗。
2.间歇性跛行：治疗目标是缓解症状、提高运动能力。应首先考虑药物和运动，无效时可考虑血运重建。
3.严重肢体缺血（CLI）：治疗目标是减轻缺血疼痛、治疗神经缺血性溃疡及并发症、保存肢体、提高生活质量、延长寿命。主要疗效目标是无截肢生存率。
4.急性肢体缺血（ALI）：首要治疗目标是阻止血栓蔓延和恶化性缺血。需紧急进行处理，方法包括血管内抗凝治疗和血运重建，必要时考虑截肢手术。
（二）非药物治疗
1.患者教育
2.改善生活方式
3.步行锻炼
4.足部保健
（三）药物治疗
1.控制危险因素
2.抗血小板药物
3.改善肢体缺血的药物
⑴西洛他唑：50～mg，2次/d,口服
⑵沙格雷酯：mg,3次/d,口服
⑶己酮可可碱
⑷凝血酶抑制剂阿加曲班
⑸草酸萘呋胺
⑹静脉应用前列腺素E1或伊洛前列腺素
⑺尿激酶、链激酶、阿替普酶可用于ALI的经导管溶栓治疗
⑻活血化瘀中药
（四）LEAD的血运重建治疗原则
1.指征与方法
血运重建术的指征：⑴严重间歇性跛行影响患者的生活质量，药物治疗无效；⑵有静息疼痛；皮肤溃疡及坏疽。
血运重建术的方法：
⑴经皮腔内血管成形术，包括经导管血管内溶栓术、经皮血栓去除术、经皮球囊血管成形术、支架植入术、支架-移植物植入术和斑块消融术等；
⑵外科手术治疗，包括自体或异体血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术或联合治疗。
2.LWAD病变分型与干预策略
3.LEAD中流入道、流出道及远端病变的概念
（五）LEAD的血运重建方法
1.间歇性跛行的血运重建治疗
2.CLI的治疗
3.ALI的治疗
上肢动脉粥样硬化性疾病（UEAD)的诊治
一、UEAD的流行病学特点
二、UEAD的临床表现
UEAD最常见的部位为锁骨下动脉，临床上患者常常因为无脉症和锁骨下动脉窃血征而就诊发现此病。
三、UEAD的诊断
除了仔细询问病史以外，详细的体检时发现和诊断UEAD最为实用的临床手段之一。影像学检查是确诊UEAD非常重要的无创性手段。
四、UEAD的治疗原则
1.药物治疗原则：可参照LEAD的药物治疗，主要是控制危险因素，预防疾病的发展。
2.UEAD的介入及手术治疗原则：⑴对于有症状的UEAD，可采取血运重建。⑵对于考虑行血运重建的上肢动脉粥样硬化疾病，血管内介入治疗应作为首选方法；对于完全性右侧锁骨下动脉闭塞性病变，在选择介入治疗时应慎重。⑶对于血管内介入治疗失败，且手术风险较低的患者，可考虑外科手术。
展望
新的外科技术倾向于微创动脉重建，腔内介入治疗联合手术可能促进微创治疗的发展。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》（）编写﹞
（本建议刊登于《中华老年医学杂志》年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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