杨璟胸腹主动脉手术与体外循环



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在年亚洲体外循环联盟(FAPS)大会、全国体外循环学术年会上,来自首都医科医院心脏外科重症中心、机械辅助与体外循环科的杨璟教授,分享了胸腹主动脉瘤(ThoracoabdominalAorticAneurysm,TAAA)手术中,运用体外循环需要注意的事项。

主动脉瘤和主动脉夹层手术中的体外循环注意事项

主动脉瘤多因主动脉粥样硬化形成,患者年龄大,重建肋间动脉困难;而主动脉夹层中,A型主动脉夹层术后远端残余夹层,B型主动脉夹层,结缔组织病变比例高,这类患者年龄较轻。医院日常诊疗情况中可以发现,接受胸腹主动脉瘤二次手术的患者越来越多。在手术治疗上,原位人工血管移植的使用,为胸腹主动脉瘤的外科治疗带来跨时代的改变。胸腹主动脉手术死亡率虽有改善,但脊髓损伤和肾功能损害问题突出,亟待研究、改善。

脊髓保护

经过多年的研究,临床医师对引起脊髓损伤的一些因素有了深入了解。脊髓的供血为节段动脉供血,主要由肋间动脉、腰动脉提供。实验动物在锁骨下动脉和髂内动脉通畅的前提下能完全耐受脊髓节段动脉结扎。而且,脊髓前动脉与背部脊柱旁肌肉有丰富交通,节段之间互相交通,灌注下降时血液由附近肌肉向脊髓转移。另外,锁骨下动脉和髂内动脉是脊髓重要的侧支供血来源。如果阻断锁骨下动脉、髂内动脉,实验动物能耐受的肋间血管结扎数目明显下降。所以,维护脊髓侧支循环供血,对脊髓的保护非常重要。可以通过远端灌注,维护侧支供血,包括锁骨下动脉、髂内动脉、脊椎旁肌肉;窃血现象会减少侧支循环脊髓供血,术中当胸腹主动脉切开时会引起减压窃血,另外,硝普钠也会增加分流,尽可能避免使用;维持80~mmHg动脉平均压;吸入纯氧,提高血红蛋白值。

体外循环

体外循环在TAAA手术中的应用,包括:低温股动--静脉部分体外循环转流;深低温停循环股动--静脉体外循环转流;左心转流;常温非体外循环分段阻断(远端输血)。

医院~年81例运用体外循环的手术进行分析,其中部分体外循环28例,深低温停循环15例,左心转流11例,远端灌注27例。

部分体外循环

运用股动--静脉转流体外循环,上半身依靠心脏供血,下半身依靠远端动脉插管供血。所以,远端灌注压要高,一般>60mmHg。同时,还需要完全肝素化,安装氧合器。降温维持中心温度约32℃,而当主动脉近端无法阻断时,改成深低温。流量控制在1.5~3L/min/m2之间。股动脉灌注保护阻断水平以下器官脏器。

这28例低温、部分体外循环辅助TAAA的患者,温度控制在32℃~34℃之间,住院死亡率3.6%,脊髓损伤10.7%。

股动--静脉体外循环不同于左心转流之处在于:术野清晰没有管道;插管技术简单,进气可能性小;方便心内吸引,改善氧合,适合肺功能不良患者,避免大量洗涤血球回收造成凝血机制障碍;当手术复杂时,可随时中转为深低温停循环手术,也可进行脏器选择性灌注;但全身肝素化,可能会引起炎性反应。

深低温停循环

插管方法同股动--静脉转流,连续CSF引流。但是,无法灌注心脏停跳液。使用血管加压药物保持平均动脉压70~90mmHg,如果下肢动作诱发电位消失,维持高动脉平均压90~mmHg。血红蛋白维持>8g/dL。其优点在于,无需阻断主动脉,提供清晰手术视野和低温脏器保护。

左心转流技术

32℃~34℃,浅低温左心转流,主动脉远端灌注。同时,还可以低温内脏灌注,肋间动脉移植,脑脊液引流,诱导电位监测。有研究认为,动脉灌注时,在左侧股动脉应用8mm人工血管端侧吻合,可以减少下肢缺血,肌红蛋白释放造成的肾损伤。开始左心转流之后,下肢动脉压力一般控制在60~80mmHg。温度在33℃,避免室颤的发生。顺序阻断,并维持主动脉远端灌注。

常温非体外循环分段阻断TAAA手术过程

第一步:先建立降主动脉到双侧髂动脉旁路循环,吻合口的顺序先双侧髂动脉后降主动脉近端。

第二步:重建肋间动脉恢复脊髓血供。

第三步:重建内脏血供完成手术。

这一方法,虽然减少肝素用量,但术中改变术式就相对被动,对术者要求高、难度大。

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