病例分享冯骏团队下肢动脉硬化性狭窄并急性

作者：冯骏[1]蔡惠[1]叶远鹏[1]董健[1]张尧鑫[2]李倩[3]刘伟[1]王吉昌[1]刘超[1]孙静岚[1]丛龙龙[1]李伟明[1]李延[1]韩阳[1]黄勋[1]王辉[4]赵超[5]孟军鹏[6]孟林[6]

单位：西安医院[1]青海医院[2]陕西医院[3]医院[4]医院[5]医院[6]。

急性下肢缺血是血管外科的常见急症，也是一个对临床具有挑战性的课题。近日，西安医院血管外科的冯骏教授及其团队分享了一例下肢动脉硬化性狭窄并急性血栓形成患者的诊疗过程。

病例分享

病例分享（男性，69岁）

主诉：患者左下肢冰冷、麻木、苍白、疼痛并活动障碍5天。

彩超诊断：左下肢动脉血栓闭塞。

治疗经过：患者非常痛苦，如果不能急诊手术，面临肢体坏死，毒素产生，威胁生命。患者连夜从外地转诊而来，急诊筛查后，立即手术！

手术方案：局麻下左股总动脉切开取栓。

术前造影：左下肢动脉血栓闭塞。

手术过程：局麻下，行左股总动脉切开取栓，术中取出大量血栓。

术后结果：术后造影示血管再通，患侧肢体获救，患者转危为安！

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急性下肢动脉缺血，指因各种原因导致管腔的突然狭窄或闭塞，出现肢体供血不足，循环障碍被称为急性下肢缺血。主要包括：急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成两类，后者多在下肢动脉硬化或动脉损伤基础上形成。

急性下肢动脉缺血的治疗关键在于早期明确诊断，判断缺血程度，尽快恢复肢体动脉血流。因肢体急性缺血进展较快，缺血时间超过24h即有可能导致肢体神经的不可逆损害，同时缺血后肢体坏死产生的有毒代谢产物逐渐增多可导致酸中毒及肾脏、心脏的损害，直接威胁患者生存及生命安全。故只要没有绝对手术禁忌，一经确诊即应行急诊取栓手术。手术应争取在8h内进行。现代治疗模式已由单纯静脉药物溶栓发展为以Fogarty球囊导管取栓为主的综合治疗阶段。在取栓术中向远端动脉内灌注尿激酶和肝素盐水以溶解末端小动脉内的残余血栓，术后加强抗凝、溶栓及压力梯度治疗，能有效预防并发症的发生。

对广泛性动脉闭塞患者，远侧无理想流出道，治疗困难，静脉动脉化手术为一种较好的选择。术后继续应用抗凝、溶栓、活血化瘀药物治疗可防止再栓及血栓再形成。对于已发生肢体坏疽的患者，取栓使肢体血流恢复后再行截肢，可明确或降低截肢平面，促进残肢创面的愈合。取栓时动作要轻柔，注意保护血管内膜。在回拉取栓管时如遇阻力不可用暴力强行通过，以免损伤血管内膜导致术后该处血栓再形成。

术后并发症：肢体缺血再灌注损伤（IR）和肌病肾病代谢性综合征（MNMS）是术后最常见的并发症，严重时可引发多器官衰竭，危及患者生命，应予重视并积极防治。

IR是指肢体长时间缺血后，随着血流的恢复，在随后的一段时间内组织损伤不仅不减轻反而逐渐加重的临床现象。它不仅影响缺血组织的存活及功能，而且可累及全身多器官，是重要的死亡原因之一。IR与氧自由基损害、脂质过度氧化、细胞内钙超载、中性粒细胞介导的急性炎症反应相关。术后应用甘露醇、大量维生素C及复方丹参、β-七叶皂甙钠等药物清除氧自由基治疗，可取得一定的疗效。

MNMS是由于横纹肌缺血性溶解，肌红蛋白、酸性代谢产物、钾等进入体循环引起的代谢障碍，其表现包括肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、ARF等，MNMS的有效防治是减少重症肢体缺血（CLI）死亡率的关键。

①患肢僵硬、肌肉肿胀、红色尿等症状均提示发生MNMS。高钾血症、持续代谢性酸中毒均提示预后不良。

②对于已出现广泛肢体坏疽、术前已有肾功能衰竭或高血钾者均应果断截肢，以保存患者生命。

③常规采用利尿、静点碱性药物，既可纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，又能加速肌红蛋白从尿中排出，减少ARF的发生率。

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