走一段路，小腿肚就痛，警惕下肢动脉缺血

王劲松中山一院血管外科主任医师

什么人最容易出现下肢动脉缺血？下面这些人请注意了：中老年患者，年龄大于50岁，合并有高血压、冠心病、脑梗塞、糖尿病、高脂血症等病史，且长期吸烟者，是下肢动脉闭塞症的高危人群。

症状表现

因下肢血管缺血，血液不能正常到达肢体末端，出现一系列血管、神经缺血的表现。半数患者没有明显不适，仅有下肢畏寒、发凉，受寒后疼痛或下肢麻木、乏力、酸痛、沉重，部分可表现为足趾蚁行感；待缺血进一步发展，患者将出现间歇性跛行，这也是下肢动脉缺血的典型症状。患者走一段路，就觉得小腿肚痛，需要停下来，休息一段时间，等疼痛缓解了，再向前走，如果同样一段路，患者需要停下来休息的次数越来越频繁，表明缺血的情况加重。

缺血进一步加重，病变血管已经无法满足静息状态下的肢体供血，休息的时候下肢也出现了疼痛。患者通常在夜间或平卧时即出现不适，部分患者屈膝可缓解疼痛，长期将导致膝关节僵硬，皮肤蜡纸样改变，趾甲生长缓慢且变形增厚，患足潮红，小腿肌肉萎缩。病变血管已经无法满足肢体皮肤最基本的新陈代谢。表现为足趾紫绀、皮肤发亮，局部肿胀或水泡，自发性溃疡、坏疽；轻微外伤即可加重局部溃破；发生坏疽多为干性坏疽，合并感染可产生湿性坏疽并加速足趾坏死。

诊断方法1体格检查

视：皮肤苍白、紫绀、萎缩、脱毛等；趾甲增厚变形；肌肉萎缩；关节挛缩；足趾溃疡、坏疽（特别要注意足底跖趾关节、拇指端、足踝及小关节处）；触：患肢皮温低；动脉搏动消失（包括足背、胫后、腘、股动脉）；听：动脉狭窄段可闻及血管杂音；其他：患肢抬高及下垂试验、指压试验阳性

2无创检查

ABI（踝肱指数）是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人的ABI1，当ABI1，提示下肢动脉缺血。一般ABI0.6为轻度缺血，ABI在0.4-0.6之间，属中度缺血，ABI0.4的，属于重度缺血。TBI（趾肱指数）同样也能提示下肢动脉缺血的严重程度。血管彩色多普勒超声检查（CDFI）：既具有二维超声结构图像的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息，具有安全性高、操作简便、敏感性高、可反复检查、实时动态及价格低廉等优势，在临床上被誉为“非创伤性血管造影”，可作为术前筛查诊断、术中监测、术后随访检查手段。核磁共振动脉造影（MRA）/CT动脉造影（CTA），可帮助诊断血管狭窄的解剖位置和程度，判断患者是否适合进行血管腔内治疗。糖尿病患者的下肢造影，还必须包括足部血管。

3有创检查

血管造影为下肢动脉缺血诊断的金标准，但作为一种有创检查，现在临床上已经越来越少使用了。 　　

治疗手段

非手术治疗

对病因及高危因素的防治：适当锻炼；控制饮食、血脂、血糖；戒烟；服用某些药物：如降脂药、降压药，拜阿司匹灵等抗血小板药物；凯时、德纳、培达等改善微循环药物。

外科治疗

最大限度恢复患肢的血流灌注是治疗原则。一般来说，经血管形态学检查，血管腔狭窄度超过50%或闭塞，无论其病变长度和形状如何，均为血运重建术的适应症。治疗方法包括：腔内血管治疗：包括血管成形术、血管支架；移植物旁路术：包括自体静脉、人工血管移植旁路术；动脉内膜剥脱术：短段的血管狭窄，可考虑行动脉内膜剥脱术。分析：腔内治疗无绝对禁忌，肾功能不全、年龄并不是血管重建的禁忌症，主要是看患者的体质、心肺功能。如合并足部感染，可先予抗菌素治疗，症状改善后，即可考虑血管重建手术；如合并心脏冠脉供血不足的，应优先考虑冠状动脉血管重建。根据患者下肢血管的具体解剖情况，也可结合以上三种手术方式，最大限度恢复下肢血供。值得注意的是，由于糖尿病足的外周血管病变和周围神经病变往往同时存在，且病变程度大大严重于主观感受，与单纯的下肢动脉粥样硬化的治疗策略是不同的。在治疗缺血的同时，还要注意减重，穿特制的鞋子，控制感染，引流换药，不仅要改善症状，也为促进溃疡愈合，保肢及恢复运动功能。总体上，内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗，可延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，但不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞；外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建等手术可重建和恢复肢体血供，但创伤大、风险大；血管腔内介入治疗术，通过球囊或支架成形可恢复下肢血供，具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。

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