临床无创检查在下肢缺血性疾病中的应用

下肢缺血性疾病主要指下肢的血液供氧状态不能满足人体在静息时下肢组织营养物质的供应、氧气的消耗和组织细胞的代谢，表现为相应区域的缺血、缺氧，出现间歇性跛行、皮肤温度降低、皮色苍白、无足背动脉搏动或者搏动减弱，严重时出现下肢感染、溃烂，甚至坏死等症候群。

临床以下肢血管造影检查作为诊断下肢动脉缺血性疾病的金标准。但是，造影剂的应用增加了检查的局限性。近年，临床无创检查方法在下肢缺血程度和治疗前后缺血情况改善的评价中被广泛地应用，临床医生越来越青睐于这些能够减少患者创伤和痛苦，并且可以反复操作的检查方法。

ABI测量

臂踝指数（anklebrachialindex，ABI）是下肢胫后动脉或者胫前动脉的收缩压与上臂肱动脉的收缩压之比。ABI测量作为一种无创检查方法，已经被广泛地应用于临床，在筛查和评价下肢缺血性疾病中具有一定的临床指导意义。

根据美国心脏协会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐：

（1）ABI＞1.30提示动脉钙化不可压缩。

（2）1.0＜ABI≤1.30为正常。

（3）ABI≤0.90作为诊断下肢动脉硬化闭塞症的标准。

（4）ABI为0.40～0.90，血流轻到中度减少。

（5）ABI≤0.40为血流严重减少。

无论是静息状态还是运动后，ABI的测量都具有一定的诊断价值。国外学者Taylor等在相关研究中报道，运动后ABI值与静息时ABI值相比均有所减少，文献中记载其运动后试验标准：ABI＞0.8为正常，ABI＜0.8为严重动脉狭窄，ABI＜0.6时发生下肢溃疡的概率比较大。

ABI测量仍然存在一些不足，ABI值仅能够反映下肢缺血的程度，对下肢缺血程度定量的评价具有一定的局限性，当存在动脉硬化时ABI增加，产生假阳性，在诊断疾病时可靠性降低。

TBI测量

趾肱指数（toebrachialindex，TBI）指下肢趾动脉压力与上臂肱动脉压力之比，能够很好地反映足部远端的供血情况。

近年，研究者对TBI的报道逐年增多，年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）提出：在静息状态时，TBI≥0.6提示正常，0.4≤TBI＜0.6提示轻、中度缺血，TBI＜0.4提示中度缺血。国内尚未制定TBI的诊断标准，学者们多应用ACC/AHA的诊断标准。

根据中华医学会血管外科学会下肢动脉硬化闭塞症诊治指南推荐：TBI＜0.70即可以诊断为下肢缺血。大量的研究表明，当足远端血管循环受到影响时，TBI和趾动脉压力比单纯的ABI值异常更为敏感，利用TBI对糖尿病患者进行早期下肢血管筛查，更有助于糖尿病足的早期诊断，可以大幅度减少致残率。

CDU检查

彩色多普勒超声（colordopplerultrasonography，CDU）不但可显示血管从内膜到外膜的各层结构，检测是否存在斑块及闭塞以及血管闭塞的范围和部位，还可检测血流峰值速度，观察血流频谱形态，根据血管内血流充盈、缺损情况判定血管的通畅程度，在下肢缺血性疾病的临床筛查、检测和诊断中，具有一定的参考价值。

LDPM

激光多谱勒血流灌注（laserDopplerperfusionmonitoring，LDPM）是一种无创、快速地测量组织血流灌注的方法，其工作原理是激光多普勒血流仪联合一种非接触式、水平扫描激光装置，通过氢氖激光管发出的激光束，在照射组织后发生散射，散射光的强度与运动血细胞的数量呈正比，波长改变的程度与血流运动的速度呈正比，不同波长的光提供不同的血流速度和运动红细胞浓度的信息，最后通过监测仪转换为呈现彩色的编码图像，反映机体的微循环灌注情况。

LDPM在临床下肢动脉疾病的监测和研究中相对应用比较少，相关文献报道也比较少，由于存在监测时局部皮肤厚度不同和仪器测量的稳定性等问题，LDPM作为辅助检查进行量化病情时受到一定的限制。但是作为一种新型的临床无创检查方法，具有比较广阔的应用前景和探索意义。

NC检测

甲襞微循环（nailfoldcapillaroscopy，NC）测定是根据“甲襞微循环加权积分法”，分别检测研究对象甲襞微循环的形态（清晰度、管袢数、输入支管径、输出支管径、袢顶直径、管袢长、交叉管袢数、畸形管袢数）、流态（流速、血管运动性、红细胞聚集、白细胞数、白微栓、血色）和袢周状态（渗出、出血、乳头下静脉丛、乳头、汗腺导管）。以积分作为评价标准，积分越高病变程度越严重。NC是临床常用的观察活体微循环状态的窗口，能够从整体上反映微循环的状态，并且能够在一定程度上反映大循环的血管状态。

有关研究以颈动脉粥样硬化患者为研究对象，探讨微循环与大血管病变的相关性，其结果显示甲襞微循环形态积分、流态积分和袢周状态积分随着颈动脉粥样硬化程度的加重而增加，NC与颈动脉粥样硬化密切相关。临床可以通过检测NC，间接地判断动脉粥样硬化患者的大血管的病变情况。联合ABI测量进行临床下肢动脉硬化闭塞症治疗前后监测和临床诊断，具有更有效的临床指导意义。

TcPO2检测

经皮氧分压（transcutaneouspartialpressureofoxygen，TcPO2）检测是通过电极对皮肤进行加热，使血管中氧气最大程度地通过皮下组织扩散到皮肤，进而被电极监测。直接地反映下肢微循环的情况，推断局部组织细胞的实际氧供情况，间接地反映大血管的病变情况。TcPO2作为微循环无创检查手段，近期比较多地应用于临床，尤其下肢缺血性疾病的药物治疗前后药物效果的评估和手术介入治疗前后治疗效果的评价。

相关文献在TcPO2评价糖尿病下肢动脉病变的应用进展中论述，TcPO2这项能够反映皮肤组织实际供氧量的技术，已经被证实在组织缺血的判断中，其准确性接近动脉造影。也有研究结果表明，TcPO2检测比较容易受环境温度、局部组织皮肤的状态、皮肤大血管和骨骼突出部位的影响，所以临床不能完全依赖于TcPO2评价微循环状况，需要结合其他检测结果和临床症状进行分析。

其他

通过对大量的文献进行检索和研究，有文献报道空气体积描记法（APG）、光电体积描记（PPG）和脉搏波传导速度（PWV）等均可以对下肢缺血性疾病进行检查和评估。

临床无创检查方法的联合应用，在评价、诊断下肢缺血程度方面具有开发价值和研究前景，需要学者对这些无创方法进行大量的实验和数据收集，制定适合临床应用的诊断标准，这样才能准确地为临床诊断和治疗提供指导。

来源：

杨鹏云，党永康，杨柳.临床无创检查在下肢缺血性疾病中的应用[J].血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.14

《血管与腔内血管外科杂志》

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