推荐同期颈动脉内膜剥脱联合不停跳冠状

本文作者为首都医院韩文勇*马红梅，本文已发表在《麻醉学大查房》年第12期上。

摘要

冠状动脉和颈动脉均是全身动脉血管系统的一部分，其发生动脉粥样硬化病变属同源性疾病。颈动脉粥样硬化狭窄与冠状动脉硬化性心脏病发病有显著相关性，随着冠状动脉狭窄程度加重，颈动脉狭窄亦有加重趋势。据统计，冠状动脉疾病患者有24%患有动脉粥样硬化。因此在处理任一因心脏或脑部单独问题就诊的患者时，必须同时评估另一受相同致病原因影响可能受累重要器官的功能状态，以便干预时采取合理的应对措施。手术是解决动脉硬化所致血管狭窄的重要手段，无论是治疗冠状动脉硬化性心脏病的冠状动脉血管搭桥术还是治疗颈动脉狭窄的颈内动脉内膜剥脱术均是成熟经典技术。对于二者任一手术围术期管理业已形成常规，但同期进行颈动脉内膜剥脱和不停跳冠脉搭桥术是一项挑战，也对麻醉医师提出了更高的要求。同期行颈动脉内膜剥脱和不停跳冠脉搭桥术麻醉管理的重点为，保障心脏和大脑两个重要器官的血流灌注和氧供需平衡，保证手术安全及减少围术期心脑血管并发症。

1.病例介绍

1.1一般情况及主诉

患者男，56岁，身高cm，体重70kg。主因“间断胸后区及背部疼痛6年，加重伴头晕1d”入院，拟行同期右颈动脉内膜剥脱联合冠状动脉搭桥术（CABG）。

1.2现病史

6年前因间断胸后区及背部疼痛就诊，冠状动脉造影（简称冠脉造影）示前降支S1起始部95%狭窄，植入支架1枚，术后缓解。2年前复查冠脉造影未见异常，后多次因胸部不适以“冠心病，不稳定心绞痛”入他院治疗，具体不详。1d前因“生气后出现胸痛加重向后背放射，伴胸闷、心悸、头晕，活动后气短，且反复发作”入我院。

1.3术前诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ~Ⅲ级，高血压3级，高脂血症，脑梗死，脑动脉硬化及周围动脉粥样硬化，Ⅱ型糖尿病，糖尿病性肾病，糖尿病性周围神经病，胃溃疡，反流性食管炎，前列腺增生，颈动脉狭窄。

1.4既往史

高血压病20余年，最高血压/mmHg（1mmHg=0.kPa），现服用盐酸贝那普利10mg，qd（每日一次），硝苯地平控释片30mg，qd，平素血压控制在~/70~90mmHg；Ⅱ型糖尿病7年，服用阿卡波糖片，皮下注射生物合成人胰岛素注射液（商品名：诺和灵R）16U，bid（每日两次），血糖控制在：空腹7~10mmol/L，餐后9~12mmol/L。合并糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变；高脂血症病史4年；7年前脑干、双底节多发脑梗死，现右侧上下肢肌力略弱；脑动脉硬化病史7年，周围动脉粥样硬化病史7年；前列腺增生病史2年；胃溃疡、反流性食管炎病史1年；腰椎间盘突出病史8年，曾行小针刀、牵引等治疗。

1.5个人史

烟酒已戒多年，否认药物及过敏史，否认外伤及全身麻醉、椎管内麻醉史。

1.6辅助检查

1.6.1心电图

窦性心律，T波改变。

1.6.2胸部X线摄影检查

两肺、心隔未见明显病变。

1.6.3脑血管超声

脑动脉硬化血流频谱改变，双侧大脑中动脉及颈内动脉终末段流速增高，基底动脉流速增高。

1.6.4颈部血管超声

双颈内动脉内膜增厚伴多发斑块形成，右侧颈内动脉狭窄（70%~90%）。

1.6.5双下肢动静脉血管超声

双下肢动脉内膜增厚，多发斑块形成，双侧股总静脉瓣关闭不全。

1.6.6超声心动

二尖瓣轻度关闭不全，左心室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF）45%。

1.6.7冠脉造影

前降支开口至近中段长段弥漫狭窄，最重99%，D1开口95%狭窄，OM1开口至中段弥漫狭窄，最重90%，右冠近中段次全闭塞。

1.7治疗用药物

硝酸异山梨酯20mg，bid；美托洛尔12.5mg，bid；阿司匹林mg，qd；氯吡格雷75mg，qd；曲美他嗪20mg，tid（每日三次）；苯磺酸氨氯地平片5mg，qd；阿卡波糖片50mg、mg、50mg，三餐时与第一口主食同嚼；生物合成人胰岛素注射液16U，皮下注射，bid。

1.8术前查体

患者神清语利，支架置入后仍有心绞痛发作，近期加重，自述仅可做简单家务，中速行走半里出现心慌气短。查体：血压/80mmHg、心率70次/min。心脏听诊无杂音；肺部听诊呼吸音对称，无干湿啰音；颈静脉无怒张，双下肢无水肿；肝肾功能未见异常，心功能Ⅱ~Ⅲ级。

2.手术相关信息

冠状动脉疾病患者中，有24%患有动脉粥样硬化[1]，有12%患有颈动脉狭窄[2]。颈动脉疾病患者中有近50%合并有冠状动脉疾病[3]。

本例为不稳定心绞痛患者，冠脉造影示三支病变，无手术禁忌，有行冠脉搭桥术指征。患者右侧颈内动脉狭窄70%，曾有脑梗合并症，依据美国血管外科学会年相关指南，对于无中枢神经系统症状的患者，狭窄60%即为手术指征；对于有症状的患者，50%即为手术指征。因此，本例患者行颈动脉内膜剥脱术（CEA）的指征也很明确。但是关于手术安排，有以下几种考虑。

2.1分期手术[4]

2.1.1顺行分期手术

即先行CEA，之后择期行CABG。先行CEA可能会增加围术期心肌梗死的风险。心肌梗死是CEA后早期和晚期最主要的死因[5,6]。心脏缺血事件是CEA术后主要的非神经系统并发症。北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术临床试验（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET）表明，有0.4%的患者死于围术期心肌梗死[7]。

2.1.2逆行分期手术

先行CABG，术后择期行CEA。先行CABG可能会增加围术期脑卒中的风险；CABG术期脑并发症的发生率为7.4%~20.3%，而死亡率为6.9~13.8%[8-10]。有研究表明，脑卒中是CABG术后死亡的主要原因之一，颈动脉重度狭窄是独立的危险预测因素。

2.2同期手术

同期手术即在1次麻醉下同时完成CEA和CABG：先CEA后CABG或先CABG后CEA。同期手术可减少两次麻醉打击，减少两次手术间心肌梗死或脑卒中的发生，减少住院天数和节省手术费用。同期CEA和CABG的死亡率和发病率通常较低[11-14]。有研究对例以上同期手术进行分析，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率仅为2.6%[15]。但同期手术存在手术时间长、操作多等缺点，因此同期手术围术期患者脑卒中的发病率和死亡率可能会高于单独的每个过程，尤其是CABG联合CEA的围术期脑卒中风险显著增加：合并颈动脉硬化狭窄，狭窄会引起血流流速减低、溃疡型颈动脉斑块的血栓脱落，最终导致CABG围术期血压下降而增加患者脑卒中发病率。

颈动脉合并冠状动脉狭窄患者的最佳手术方案尚存争议[16]。大量研究已经证实，采用CEA治疗颈动脉狭窄可以使患者受益，但研究并未涉及到需行CABG的患者。CEA作为传统手术，迄今为止已有50余年的历史，适用于需行CABG合并颈动脉狭窄的患者，目前被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。卒中事件是CEA主要的神经系统并发症，而心脏缺血事件则是CEA术后最重要的非神经系统并发症。Hertzer等[5]分析例不稳定心绞痛合并一侧严重颈内动脉病变有症状患者的随机手术治疗结果，其中71例行同期CEA联合CABG，而58例行逆转的分期手术（先行CABG，后行CEA），围术期脑卒中的发生率分别为2.8%和14%（CABG期间发生率为6.9%，CEA期间发生率为7.5%）。另有研究对比同期CEA联合CABG与单纯CABG，同期手术的死亡率和并发症比单纯CABG高，与亚组（CABG患者合并有CEA史）比较，两组的死亡率和并发症发生率相当。近年来随着技术的成熟，同期手术的良好效果得到确证，且并发症发生率并无增高，现今大多趋向采取同期手术进行治疗[17-19]。Zacharias等[20]统计分析了56篇同期和分期手术的相关报告，发现两者的神经系统并发症发生率的差异无统计学意义，但前者围术期患者心肌梗死率和病死率均显著低于后者。目前更多心血管中心趋向于应用同期手术进行治疗[20-22]。

目前的研究多为回顾性或单中心研究，尚缺乏真正的双盲、随机大样本研究，因此关于同期CEA联合CABG的优缺点，仍需进行多中心、大样本、随机临床研究。在临床工作中，选择具体手术方式时，还应依据患者的基本情况、冠状动脉以及颈动脉病变的范围和严重程度，并结合当地医疗条件以及手术团队的经验和能力。

2.3手术风险分级（见表1）

单纯CABG为高风险手术，心脏不良事件发生率5%，CEA联合CABG的手术风险理论上应该5%；因此对同期CEA和CABG联合手术的风险应该予以足够重视。

3.解剖相关知识

3.1心脏冠脉的血管分布及各部分血液供应

左、右冠状动脉发自升主动脉。左冠状动脉起始为左主干，分为前室间支和回旋支。分支后续发出：动脉圆锥支；外侧支；室间隔支；左缘支。右冠状动脉发出后降支，即后室间支。沿途发出：动脉圆锥支；右缘支；窦房结支，由主干分出（占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉）；房室结支；后室间支。

①右心房、右心室：由右冠状动脉供血。

②左心室：其血液供应50%源于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%源于回旋支，主要供应左心室侧壁和后壁，20%源于右冠状动脉（右优势型），供应范围包括左心室下壁（膈面）、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。

③室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。

④传导系统：窦房结血液的60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结血液的90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

3.2脑动脉血管分布及血液供应

脑血供由颈动脉及椎动脉两大部分组成；颈内动脉和椎动脉在颅内形成颅底动脉环。

①颈内动脉系统（又称前循环）：占脑血流量的80%，右侧的颈总动脉起自头臂干动脉，左侧的颈总动脉起自主动脉弓。颈动脉系统分为颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉分支供应头皮、颅骨、硬膜及颌面部器官，颈内动脉分支供应垂体、眼球及大脑等，主要延续性分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈总动脉的分叉部是最容易发生粥样硬化狭窄的部位。

②椎基底动脉系统（又称后循环）：占脑血流量的20%，起自锁骨下动脉。主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、其末端发出双侧大脑后动脉。

正常情况下颈动脉到达大脑中动脉的压力差与椎动脉到颅底动脉环的压力差基本相等。脑血管具有自动调节机制，动脉血压在60~mmHg，脑血流量保持恒定。

4.麻醉风险的评估

5.防范手术脑血管风险

6.血管活性药的应用

7.麻醉方法选择

8.手术经过

9.术后转归

10.小结

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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