下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015版

本期主编：药友制药樊玮

——摘自中华医学杂志年6月23日第95卷第24期

（二）间歇性跛行的治疗

l．运动和康复治疗：规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30-45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗。

2．药物治疗：(l)西洛他唑(Cilostazol)：西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。年FDA批准用于治疗间歇性跛行。年被TASCⅡ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还可通过减少循环中活化或预调节的血小板数目而有效预防血栓性疾病(2)前列腺素类药物：分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素El（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）。可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。(3)沙格雷酯：5-羟色胺(5-HT2)受体选择性拮抗药。通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板凝集及血管收缩。用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。

3．血运重建：应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建

（三）严重下肢缺血(CLI)和保肢治疗

CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为由动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者的预后远不如间歇性跛行患者好，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血管重建。在患者一般情况稳定的前提下，对心脑血管疾病的治疗不应该影响CLI的治疗。

1．CLI的药物治疗：CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则，从对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药开始，如无效可再尝试阿片类止痛药物。对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需要在病原学检查结果的指导下，有针对性地使用广谱、足量、足疗程的全身抗生素治疗。

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