径技middot例量19期颈动脉闭塞

作者简介

吕伟，副主任医师，医院神经内科脑血管介入组长，医院，医院（青岛）神经内科负责神经介入工作，建设了多支介入团队。从事神经介入工作十余年，可独立完成各种缺血性神经介入手术，现每年完成治疗手术台左右。

社会兼职：

山东省医师协会神经内科介入分会常务委员

山东省卒中学会神经介入分会常务委员

医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员

导读

颈动脉闭塞往往见于颈动脉狭窄基础上的血栓形成或粥样斑块进展性增厚致使管腔闭塞、突发血管夹层病变、斑块或栓子脱落栓塞所致，或者炎性血管病变持续进展而成。慢性颈动脉闭塞与同侧的缺血性脑卒中发生风险直接相关：在抗凝和抗血小板治疗的症状性颈动脉闭塞患者中，每年中风总的发生风险概率为5%-7%，并且闭塞颈动脉同侧大脑半球每年发生中风风险概率为2%-6%；因此，选择合适的手术时机、恰当的干预措施治疗慢性颈动脉闭塞病变，对降低因颈动脉闭塞导致的脑卒中事件有着重要的意义。但慢性闭塞开通手术操作复杂，风险较高，要全面评估“有效性”和“可能性”。

病例摘要

患者68岁男性，主诉头晕两个月于-05-30第一次入院。

现病史：

患者2个月前无明显诱因出现头晕，上楼梯时后倾感，步伐欠稳健，无天旋地转感，无头重脚轻感，无肢体活动障碍。患者半个月前医院，给予抗血小板、稳定斑块、降压、降糖、改善循环等药物治疗，症状未见减轻。

“冠心病”病史30年，18医院行冠状动脉搭桥术+室壁瘤缝合术。口服“拜阿司匹林、可定、单硝酸异山梨酯、倍他乐克”药物治疗，术后未再心绞痛发作。

“高血压”40年，最高血压/90mmHg，平时口服降压药物，血压控制可。“2型糖尿病”病史18年，平时皮下注射诺和诺德30R（早24U，晚22U），血糖控制一般。

个人史：生于山东省，在省青岛市长大，无长期外地居住史、无烟、酒、药物等嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无疫水、疫源接触史。

家族史：无家族遗传倾向的疾病

查体：

神经系统查体：步态缓慢，右侧共济检查欠稳准，闭目难立征阳性余无明显异常

脑DSA（-1-30外院）：双侧颈动脉中-重度狭窄，右侧大脑中动脉闭塞可能。右椎未见显影。

颈部血管超声（-5-17医院）：左侧颈总、颈外动脉血栓形成，右侧椎动脉血流方向异常，考虑右侧锁骨下盗血，右侧椎动脉阻力指数增高，双侧颈动脉硬化并右侧颈总动脉软斑及混合斑形成。

超声心动图（-5-17医院）：节段性心肌运动异常，符合陈旧性心肌梗死，左心大、左心功能不全，左室室壁瘤形成。

颅脑TCD（-5-17医院）：右侧大脑前动脉、双椎-基底动脉血流速度轻-重度增快，不除外颅内右侧大脑前动脉狭窄，脑动脉顺应性减退。

诊断：

双侧颈动脉狭窄

右侧锁骨下动脉盗血

右侧大脑中动脉闭塞

脑.动脉粥样硬化并多发狭窄

冠心病（心功能不全、陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后）

高血压病（3级，很高危）

2型糖尿病

心律失常室性早搏

DSA-/06/01

右侧锁骨下动脉重度狭窄，狭窄率约90%

左侧颈总动脉未见显影

右侧颈内动脉起始处重度狭窄，狭窄率约80%，右侧大脑中动脉未见显影

左侧颈总动脉可见残端，远段未见显影

左侧锁骨下动脉未见明显狭窄，左侧椎动脉经枕动脉搭桥至颈外动脉，返流至左侧颈内动脉及大脑中动脉

右侧后交通动脉开放，部分代偿大脑中动脉供血区

CTA-/06/04

颈部动脉粥样硬化改变并多发动脉狭窄

左侧颈总动脉闭塞

右侧锁骨下动脉起始处管腔重度狭窄

右侧颈外动脉起始处轻-重度狭窄

双侧主动脉硬化并多发溃疡形成

TCD-/06/06

左侧颈总动脉狭窄可能

右侧颈内动脉起始段狭窄可能

右侧颈内动脉中末端及虹吸段狭窄可能

右侧大脑前、大脑中动脉狭窄可能

右侧锁骨下动脉极度狭窄/闭塞且不完全排除盗血可能

基底动脉代偿/狭窄可能

左侧锁骨下动脉、椎动脉(开口)不排除狭窄可能

右侧颈外动脉不排除狭窄可能

颈部血管彩超-/06/07

双侧颈总、颈内外动脉内径正常，内-中膜不均匀增厚，可见散在斑块回声，右侧大者位于球部前壁，为强回声，厚约2.1mm，形态尚规则，表面尚光滑；左侧大者位于球部后壁，为混合回声，厚约5.1mm，形态不规则，表面不光滑，致相应管腔狭窄，狭窄处血流峰值流速约cm/s

CDFI示上述动脉血流方向正常，斑块处见充盈缺损；右侧颈内动脉起始处峰值流速cm/s，右侧颈外动脉起始处峰值流速约cm/s，左侧颈内动脉起始处峰值流速cm/s；左侧颈外动脉起始处峰值流速约cm/s，PW示血流频谱形态未见明显异常

右侧椎动脉起始段内径2.7mm，峰值流速69.3cm/s，左侧椎动脉起始段内径4.4mm，峰值流速cm/s，管腔未见明显狭窄。CDFI：血流方向正常，充盈良好，血流频谱形态及血流速度未见明显异常

双侧颈动脉硬化并斑块形成

左侧颈动脉球部狭窄（狭窄率70%-99%)

右侧颈外动脉起始处狭窄（狭窄率70%-99%)

双侧椎动脉未见明显异常

双侧颈静脉未见明显异常

右侧锁骨下动脉支架-/06/08

Transend0.in*mm微导丝通过狭窄处，Ultra-solfSV6.0mm*20mm球囊扩张狭窄处2次，置入ExpressLDVascular8mm×37mm支架一枚，造影见右侧锁骨下动脉狭窄明显缓解。将导引导管置入左侧颈总动脉残端，应用0.PILOT微导丝在SL-10微导管配合下，多次尝试进入左侧颈总动脉真腔，但患者出现心前区不适及胸闷症状，考虑患者心脏功能较差，结束手术，二期再行左侧颈总动脉开通。

TCD-/8/10

左侧颈总动脉未探及血流信号

双侧颈内动脉起始段、右侧颈外动脉起始段狭窄可能

右侧大脑中动脉极度狭窄/闭塞可能

右侧大脑前动脉狭窄/代偿可能

右侧颈内动脉虹吸段、大脑后动脉、双侧锁骨下动脉、左侧椎动脉起始段狭窄可能

右侧椎动脉血流速度减慢

LCCA闭塞开通-/08/13

置8FGuider于颈总动脉起始处，用Excelsiorcm*6cm微导管及Pilot微导丝尝试穿过闭塞处，后更换3米Synchro2微导丝，使用USSV2.0*20mm球囊分段扩张颈总动脉闭塞段，但颈内动脉起始段球囊不能通过，更换Tazuma1.5*15mm球囊扩张最狭窄处，造影示左颈总及颈内动脉可见显影。将Proender保护伞置入左颈内动脉C1段远端。

使用USSV4.0*20mm球囊扩张LCCA-ICA狭窄处，应用Sterling6*40mm球囊扩张颈总动脉闭塞段，造影示血流通畅，左颈总动脉狭窄解除，左颈内动脉起始处残余狭窄约90%。于左颈内动脉起始处置入Wallstent7*50mm支架，造影示残余狭窄约70%，后应用5.0*30LitePAC球囊扩张，造影示狭窄解除，于左颈总动脉置入Wallstent9*40mm支架，造影示左侧颈总动脉及颈内动脉、大脑前、中动脉显影通畅，左侧锁骨下动脉造影见椎动脉血流不再向颈动脉系统代偿。

颈部血管彩超-/8/15

双侧颈总、颈内外动脉走行可，内-中膜不均匀增厚，可见散在斑块回声，右侧大者位于颈动脉球部至颈外动脉起始段后壁，为中等回声，范围约12×3.6mm，形态尚规则，表面尚光滑，致该处管腔狭窄，颈外动脉起始段峰值流速约cm/s，面积狭窄率约80%；左侧颈总动脉至颈内动脉起始段管腔内见支架影，管腔尚通畅，颈总动脉中段至颈内动脉起始段探及等回声及混合回声斑块，较厚处位于颈动脉球部前壁，较厚处约4.7mm。

CDFI示上述动脉血流方向正常，斑块处见充盈缺损；右侧颈内动脉起始处峰值流速87.9cm/s，左侧颈内动脉起始处峰值流速56.8cm/s，PW示血流频谱形态略低平。

右侧椎动脉起始段内径2.1mm，峰值流速52.8cm/s，左侧椎动脉起始段内径5.1mm，峰值流速78.7cm/s，管腔未见明显狭窄。CDFI：血流方向正常，充盈良好，血流频谱形态及血流速度未见明显异常

双侧颈动脉硬化并斑块形成

右侧颈外动脉起始处狭窄

左侧颈动脉支架置入术后

双侧椎动脉未见明显异常

总结

手术思路

1.患者诊断明确，临床主要表现为头晕，同时存在RSCA、RICA起始段重度狭窄，LCCA、RMCA闭塞，LVA要负责为BA、LCCA、RMCA供血，脑部供血不足明显。

2.患者既往心脏搭桥病史，心功能不全，外科搭桥风险高，因此首选介入治疗。拟一次手术完成RSCA及LCCA支架，但因心功能不全改为分次手术

3.RSCA支架成型，仅能解决右侧上肢供血，右侧椎动脉纤细，对改善颅内供血意义有限，因此，开通LCCA方可最终解决脑部供血。而且，LICA形态完好，手术操作不涉及颈动脉窦，从而对心脏功能影响不大

手术风险

1.LCCA近乎全程闭塞，血栓负荷量大，初始操作无保护伞阻挡血栓，存在发生脑梗死可能

2.LCCA为慢性闭塞，导丝能否有效通过？以及导丝可能进入假腔形成夹层都存在风险

3.LCCA仅有近端较短残端，能否有效支撑手术器材？

4.长期脑部严重供血不足，高灌注风险较高

5.心功能差，术中能否耐受？

操作要点

1.RSCA按常规手术操作进行。

2.LCCA开通前，充分考虑手术复杂性，时间难以预计，为了保证心功能，术前一天预先给予左西孟旦泵入。

3.充分备好各种可能需要的手术材料。

4.选择Pilot微导丝带微导管，钻透性较好，通过闭塞段后交换3米微导丝，选择独立导丝引导的保护伞。

5.术中证明最狭窄处位于CCA末端分出ICA处，2mm球囊反复试探仍不能通过，遂换用1.5mm球囊方通过狭窄段预扩张，置入保护伞。

6.闭塞末端顾及球囊扩张时对颈动脉窦的影响，选用4mm球囊扩张即可。LCCA则可选用直径较大的6mm球囊预扩张。

7.支架选择，由远及近，Wallstent7*50mm及9*40mm串联释放，有效恢复血管形态。

8.不片面追求形态的完美，严格控制血压，预防高灌注。

点评专家

刘增品教授

刘增品，硕士，主任医师，教授，硕士研究生导师，医院神经内科介入专业。

点评：

颈动脉慢性闭塞开通需要严格的风险效益评估，同时要有丰富的临床操作经验及对介入产品的熟练掌握，严格掌握手术适应症，本病例资料，手术评估及术式比较完整，如术前增加灌注成像评估会更完善，建议术后追踪血管开通情况及神经系统评分。

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