名医案例解读如何治疗动脉硬化闭塞症

动脉硬化闭塞症

桂枝芍药知母汤治案

田某，男，75岁，干部。患双下肢动脉硬化闭塞症已3年，两小腿发沉，发凉，行走步则僵硬而胀且麻木疼痛，皮肤见有浅色紫斑，便秘而涩，尿有时憋不住，畏冷，无汗，舌淡赤胖润，脉弦，寸尺沉弱。高年阳虚，脉证一派阴象，便秘亦系阴结，复以寒湿痹阻经脉，故见下肢僵硬而胀，麻木且痛，以桂枝芍药知母汤加味治之：

麻黄10g，桂枝20g，细辛10g，白术30g，附子30g，炮姜20g，赤芍20g，当归30g，防风10g，防已30g，牛膝15g，肉桂10g，独活15g，蜈蚣2条，白芥子10g，炙甘草30g。

7剂后走路稍轻快些，便涩、尿憋不住之症改善，病重药轻，麻黄加至15g，细辛加至30g，附子加至60g，改炮姜为干姜30g，守方再服7剂，已见微汗，各症轻减，守方附子渐加至g，细辛70g，干姜50g，桂枝50g，出入药物尚有补骨脂、益智仁、仙灵脾、苡仁、黄芪等，减掉赤芍、知母类阴药，服药5个月，下肢症状消失，二便基本正常。

按：此症顽固重着，非重剂难以制胜，附子用至g，干姜50g，而细辛用至70g，为余用量最多的案例。治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。王清任所谓：“药味要紧，分量更要紧。”

细辛是一味好药，外散风寒，内化寒饮，开窍止痛，善治很多奇症难病。

但自宋代起有“细辛不过钱”之训，现代药典亦规定细辛剂量为1～3克。医家不敢越雷池一步，药房遇到细辛超过一钱者，也拒不调配，严重影响了细辛的正常应用。

考《神农本草经》将细辛列为上品：“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”

清·张志聪最先质疑问难：“细辛乃本经上品药也，味辛香无毒，主明目利窍，……岂辛香之药反闭气乎？岂上品无毒而不可多服乎？方书之言，俱如此类学者，不善评察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣。”

陈修园赞成这一观点：“陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药岂能闭气？上品无毒之药何不可多用？方书之言类此者不少，学者不详察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣！”

《伤寒论》、《金匮要略》中有18个含细辛的处方，用量都比较大，多在2两或3两，如麻黄附子细辛汤中细辛用2两，小青龙汤和当归四逆汤中细辛用3两。以东汉1两合现代的15.克来测算，细辛的用量就是30～45克，可见仲景并未认为细辛过钱有毒。

以善用大剂量细辛著称的名医刘沛然著有《细辛与临床》一书，“为探讨细辛用量，有一次竟喝下克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”他一生用细辛，最大量一次用至克，治好过不少疑难杂症和危重病症。他说：“药量者，犹良将持胜敌之器，关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。”细辛小量，对一些顽重病症基本无效。

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