价格便宜,没有辐射的超声,在无创颅内压评

颅内压(ICP)监测在许多神经系统疾病的治疗中起着至关重要的作用，ICP增高后可使脑血流减少，导致脑灌注压力降低，造成脑缺血、缺氧，进而引起脑功能受损，严重者可引起脑结构移位和脑疝，甚至死亡。

因此，及时发现并采取措施有效控制ICP升高，减轻损伤后脑组织的继发性损伤，对于改善患者的长期预后及病情的最终转归至关重要。有创ICP监测是诊断ICP最可靠的方法，其中脑室内测定是诊断ICP的“金标准”。

然而，有创性监测对医疗技术要求较高，费用昂贵，而且患者如果合并凝血障碍等因素时不能进行此项检查，此外，还可导致一些严重的并发症，如出血、颅内感染等。

因此，一直以来，临床及科研工作者致力于开发一种可靠的无创评估ICP的技术，以期能够给可能受益于ICP监测的神经危重症患者提供替代方法。

一、概述

ICP是指颅腔容纳的内容物(脑组织、血液和脑脊液)对颅腔壁产生的压力，一般通过脑脊液的静水压反映出来。大脑被封闭在坚硬的颅骨内，当颅缝闭合后，颅腔的容积基本上是保持不变的。

正常情况下颅腔与颅内容物之间存在少量的代偿储量，当颅腔内容物体积由于某些原因增大而耗尽这种代偿储备后，那么由此产生的体积扩张将导致ICP增加。

通常当ICP大于20mmHg时，临床上开始进行降颅压治疗，如不能及时发现和处理ICP升高会直接导致脑灌注压(CPP)降低，进而引起脑血流量减少，导致脑缺血和引起脑疝综合征，严重者可导致患者死亡。

因此，及时诊断和正确处理ICP增高对于改善神经危重症患者的长期预后十分重要。目前，现有的ICP检测方法可分为有创和无创两大类。

二、超声在无创颅内压评估中的应用

1、经颅多普勒超声

（1）检测方法

成人的颞骨鳞部、枕骨大孔、眶部均有利于超声波穿透，分别被称为“颞窗”、“枕窗”以及“眼窗”，而TCD检测技术可利用这些骨质薄弱的声窗分别检测患者前循环和后循环的脑血流。

颞窗可以检查大脑中动脉(MCA)、颈内动脉终末段、大脑后动脉以及大脑前动脉。将输出功率降低后可以经眼窗检查眼动脉和颈内动脉床突上段。

经枕骨粗隆下方的枕窗可以检测大脑后循环的血管，包括：小脑后下动脉、椎动脉远段和基底动脉。MCA是颈内动脉的直接延续，走行比较固定，可以大致反映颈内动脉幕上供血情况，临床上多选择MCA作为TCD无创评估ICP的监测血管。

（2）脑血流动力学参数

TCD可通过脉冲多普勒频谱来测定一些重要的血流动力学参数，包括：收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张期末血流速度(Vd)和平均血流速度(Vm)。其中多普勒指数又包括：血管搏动指数(PI)和血管阻力指数(RI)。

（3）ICP升高时TCD的频谱变化

TCD检测的正常MCA血流频谱占据了整个心动周期的收缩期和舒张期。当ICP轻度增高时，TCD频谱形态基本正常或血流速度轻度增快。

随着ICP继续增高，检测到MCA的Vs和Vd均降低，但是Vd下降程度更明显，脑血流阻力增加，频谱形态表现为高阻型。当ICP持续升高，至舒张压水平并持续较长时间时，颅内舒张期血流就会消失，仅剩余收缩峰血流，MCA平均血流速度下降，PI继续升高。

当ICP升高到介于收缩压与舒张压之间时，脑灌注压会持续降低，出现舒张期逆向血流频谱，又称为“震荡波”。当ICP升高到收缩压水平时，血流频谱仅仅表现为微弱的收缩峰，即我们常说的“钉子波”，此时临床上短时间内就会发生脑死亡。

2、超声测量视神经鞘宽度

视神经鞘(ONS)是视神经周围的脑脊液腔室，它与蛛网膜下腔相通，脑脊液可以在颅内和眶内蛛网膜下腔之间自由流动。一旦ICP增高，视神经鞘内蛛网膜下腔压力随之增高，从而引起视神经鞘直径(ONSD)增宽。

因此，ONSD的宽度能够反映患者ICP的变化。通常测量眼球后方3mm处的ONSD。有研究报道，可以应用CT、MRI等无创成像技术来测量ONSD评估ICP。

然而CT、MRI检查昂贵、需要挪动患者不能床旁操作。因此，超声测量ONSD可能是一个更好的选择，因为它成本低，不需要辐射暴露，可床旁操作，特别是对于病情不稳定，需要在重症监护病房实时监测的患者。

Zoerle等人应用超声测量动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者ONSD研究发现，ICP与ONSD之间没有明显的相关性，ONSD的应用需要非常的谨慎。该方法的主要缺点是无法进行连续测量，而且测量结果可能会受到患者身高、体重等多种因素影响。

三、脑血流循环时间

1、CCT的检查方法

（1）脑血管造影

目前数字减影血管造影(DSA)是测量CCT的“金标准”。年Greitz等将血管造影CCT定义为颈内动脉海绵窦段与顶叶静脉感兴趣区达峰时间的相对时间差，它表示血液通过脑实质所需的时间。

DSA测量CCT的主要优点是先前获得的标准DSA系列可以用于分析CCT，而无需额外的造影剂和辐射暴露，而且DSA的时间和空间分辨率优于MRI和CT血管造影。缺点是该检查是有创的，而且价格昂贵。

（2）CT灌注成像

CT灌注(CTP)成像评估CCT定义为相应动脉和静脉感兴趣区的达峰时间差。由于CTP成像的空间分辨率稍低，一般选择MCA作为动脉感兴趣区，静脉感兴趣区选在同一层上矢状窦处。

CTP评估CCT的优点有，与动脉注射相比，由于CTP不需要使用动力注射器，血流波形的改变较小，从而能更好地代表生理血流。该方法的缺点是CTP扫描毕竟有时间间隔，并非真正意义上的“实时动态”。

（3）核素扫描

年Celsis等人应用核素扫描计算CCT是基于记录脑血管流入点和流出点的血管内放射性示踪剂稀释曲线的时间差。选择的放射性示踪剂为过锝酸钠Tc99m，流入点为锁骨下动脉，流出点为顶后静脉。缺点为价格昂贵，无法床旁进行，患者需要接受放射性辐射等。

（4）超声造影

CEUS是一种用来评价组织灌注的超声显像技术，近二三十年来，在临床诊疗过程中得到了长足的发展。该技术的原理是利用血液中的微泡在声场内产生背向散射及其非线性特性来获得对比增强显像。

目前已广泛应用于心、肝、肾、甲状腺等脏器疾病的诊断。近些年，使用经颅CEUS成像评估脑灌注受到人们的广泛