病例夹颈内动脉狭窄之左颈动脉内膜切除

颈动脉狭窄是什么？

是作为血液由心脏通过脑和头其他部位的主要血管的颈动脉，出现了狭窄的症状。

发病原因

常见的原因是动脉粥样硬化，当这些斑块增大或破裂时，就会臧成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。

主要通过以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注；另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性，损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。

临床表现

临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

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有症状性颈动脉狭窄

(1)脑部缺血症状：可有耳鸣，眩晕，黑朦，视物模糊，头昏，头痛，失眠，记忆力减退，嗜睡，多梦等症状，眼部缺血表现为视力下降，偏直，复视等。

(2)短暂性脑缺血发作（TIA）局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍，偏瘫，失语，脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

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无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征，有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音，无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。

治疗方式

非手术治疗：降压治疗、糖尿病治疗、降脂治疗、戒烟、抗血小板治疗、高同型半胱氨酸血症治疗、代谢综合征治疗等

有创治疗

颈动脉内膜切除术（carotidendarteretomy，CEA）

颈动脉支架成形术（carotidarterystent，CAS）

颈动脉内膜切除术（CEA）是作为颈动脉硬化狭窄，预防脑中的标准手术方法。

CEA绝对手术指征：

有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或DSA发现狭窄超过50%。

相对指征：

（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影狭窄≥60%；

（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；

（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率3%，及患者预期寿命5年。

（4）对于高龄患者（70岁），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，围术期并发症风险和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；

（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择；

（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。

CAS手术指征：

（1）有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或DSA发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。

（2）无症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实≥70%或DSA发现狭窄度60%，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%，致残性中风或死亡发生率应≤1%，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。

（3）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。

（4）CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。

病例介绍

患者女，75岁，因“言语不清”入住我院神经内科，后查颈部CTA发现左侧颈内动脉狭窄，转入我科继续治疗，查：神志清，言语不清，稍头晕、咳嗽，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反应灵敏，GCS评分为15分，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，既往有“高血压”病史数十年。13号查心脏彩超示：左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全。（患者属于有症状性颈动脉狭窄）

患者来院查双侧颈椎动脉彩超示：颈总动脉分叉处粥样斑块形成，左侧颈内动脉起始部狭窄。

年5月7日CTA成像：左侧颈内动脉狭窄，最大处约狭窄75%，左侧大脑中动脉M1段狭窄，局部管腔最大狭窄约50%。

患者于年5月13日在全麻气管插管下行左颈动脉内膜切除术。手术顺利，术中诊断同术前，气管插管全麻成功后，手术区域常规消毒铺单。T沿切口切开皮肤及颈阔肌，暴露颈动脉鞘。分离结扎并切断面静脉。暴露颈总动脉（CCA）,颈内动脉（ICA）,颈外动脉（ECA）,甲状腺上动脉，将舌下神经牵向前方。乳突牵开器牵开伤口。全身肝素化。先临时阻断ICA,然后阻断ECA和甲状腺上动脉，最后阻断CCA。从CCA的颈动脉分叉近端切开颈动脉并沿ICA前外侧切开直至斑块远端。剥离内膜斑块，把冗长扭曲的颈内动脉切除约3cm，6-0Proline线外翻吻合血管。纠正后血流动力学明显改善。术中失血50ml术后安返病房。

下列图示：颈内动脉呈s型扭曲

下列图示：纠正后的颈内动脉，解决了狭窄和扭曲

下列图为切除的颈内动脉

术后情况

术后予抗炎，营养神经等对症治疗。

患者现神志清，自觉头晕较前减轻，左侧颈部伤口干燥，未见红肿渗液，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反应灵敏，GCS15分，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

指导其术后1个月、1年、3年各复查彩色多普勒1次，发现异常及时就诊。

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