D型人格必患冠状动脉粥样硬化性心脏病

D型人格是消极情感与社会压抑的整合，作为冠心病的新危险因素，不仅被证实可增加冠心病患者心血管事件的风险，最新研究还表明可作为预后的独立预测因素。从医学-社会心理学双向角度积极干预治疗，可以有效改善冠心病的预后。

世界卫生组织于年10月发表的《全球疾病负担》报告，对全球健康状况进行了评估，指出心脏病已成为人类健康的头号杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)在欧美发达国家常见，死亡人数占心脏病死亡总数的50%～75%;在我国虽不如欧美多见，但近年来呈现逐年增长的趋势。国内外多项研究已证实D型人格可以增加冠心病患者心血管事件的风险，是冠心病等重大慢性疾病预后不良的重要危险因素。

冠心病为多种因素作用于不同发病环节的疾病，年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和糖耐量异常等都是此病的主要危险因素，而肥胖、运动量过少、遗传因素、饮食习惯、饮酒、A型人格等均为其次要危险因素。近年来的研究表明，血中同型半胱氨酸、纤维蛋白原及一些凝血因子增高，胰岛素抵抗增强，病毒和衣原体感染等也是其危险因素。

年美国学者弗里德曼与罗森曼首次用科学的研究方法验证了性格特点与病证之间的对应关系，报道了A型人格与冠心病之间关系密切这一重要发现，引发了冠心病心理机制研究的热潮。

早期研究中，A型人格与冠心病关系得出的结论几乎都是阳性结果。然而随着近代研究越来越细致的分析，众多研究出现了不一致的结论。最具代表性的是对近例男性7年追踪，结果显示A型行为和心脏病发作没有明显联系的“多危险因素介入试验”。研究人员不再按照简单的性格分型来作解释，而是从组成A型行为模式的60个因子中寻找性格与疾病的关系，得出只有少数几个具有病理意义。

人们开始重新审视两者之间的关系，并将研究方向转向具体的行为特点及其所形成的维度，其中“愤怒”和“敌对”这两种心理因素与冠心病的关系最为明确。随后越来越多的研究显示，心理因素能够增加冠脉事件和心脏病患者的死亡风险，特别是抑郁症，通常被认为是最致病因素。心血管疾病伴发情绪障碍的发生率为8%～44%，其中冠心病患者合并抑郁症状很常见，心肌梗死后约为45%，显著增加冠心病的严重程度及病死率。

然而，Carney等研究指出，关于抑郁症被认为是心脏病危险因素的一些最基本问题仍悬而未决，包括是否该风险仅限于个人重度抑郁还是扩展到少数严重的抑郁症。事实上，一些研究显示轻微的抑郁症状或负性情感通常较那些临床抑郁诊断更增加冠脉事件和风险的预测能力。

冠心病是一种心身疾病，任何单一心理因素都无法完全解释对冠心病的作用。敌对、愤怒、抑郁以及社会孤立均在疾病的发生发展中产生作用。所以部分研究者开始注意对已有的研究理论进行分析整合，研究多种心理因素相互作用对冠心病病程的影响。最具代表性的是荷兰学者Denollet等进行的“D型人格”及其与心血管疾病的一系列的相关研究。

年Denollet经过长期大样本调查随访研究，将以往与疾病相关的A型、B型、C型人格概念扩展，并与心血管疾病研究证据相整合，提出“D型人格”的概念。D型人格，又称忧伤人格，是消极情感(negativeaffectivity，NA)与社会压抑(socialinhibition，SI)两个维度特质的整合，为一种独特的人格亚类，是人们长期经历忧伤、焦虑、愤怒等不具时间性和情境性的稳定的消极情感，并在社会交往中因担心被拒绝、不被认同而压抑自己对消极情感表达的综合倾向。当NA与SI同时存在时，任一单独因素作用于心脏都不会产生强烈的破坏作用。

应激刺激、焦虑、抑郁等负性情绪均可作用于大脑皮质，通过交感肾上腺系统使交感神经兴奋，张力增高，引发儿茶酚胺过量分泌、血管活性物质释放，引起心率加快、血压上升，血小板聚集、血液黏滞性和凝固性增大，血脂增高，外周血管压力负荷增加，动脉弹性功能减退，导致发生心血管事件危险增加，出现心肌缺血、心律失常等。心率变异性减弱，心脏负荷增加，顺应性降低，使射血分数显著降低，心肌耗氧量、心脏无用功增加，心肌缺血进一步加重。这些因素长期作用，导致心血管疾病反复发作。

Wikman等对创伤后应激症状持续12、36个月随访研究证实，D型人格与其后急性冠脉综合征的发生有关。情绪因素还可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴引起冠状动脉痉挛，致使冠状动脉急性闭塞及术后再狭窄，甚至是诱发心脏介入治疗患者血管迷走神经反射的重要原因。

另外，慢性心血管病患者体内皮质醇水平升高，引发体内一系列代谢改变。有研究表明，应激状态下D型人格与患者皮质醇超强反应有关。也有研究则证实，D型人格与慢性心力衰竭患者血中肿瘤坏死因子及其受体含量有关，该受体性质稳定，正是病死率的强有力预测指标。

年Denollet等通过对例心肌梗死后死亡病例进行研究，首次提出D型人格对冠心病有不良影响。随后十几年来，国内外学者对冠心病与D型人格的相关性不断探索，已证实D型人格不仅与患者临床生理指标的改变、生活质量的下降有关，还与冠心病患者心血管事件的风险增加有关，一定程度上影响冠心病的预后。

在国内最新研究中，曾伟杰等对例老年心绞痛住院患者生理心理的影响研究发现，D型人格组的血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、抑郁得分、疲劳严重程度分值、疲劳结果分值的水平均显著高于非D型人格组;应激状态下，D型人格的老年心绞痛患者抑郁情绪更为严重。而欧薇等对例经皮冠状动脉介入治疗支架置入患者术后3个月以上的门诊随访研究显示，D型人格术后患者情绪和生活质量比非D型人格患者差，人格因素影响着经皮冠状动脉介入治疗支架置入者的生活质量和预后。

而国外，Denollet等对例冠心病患者心脏康复研究显示，D型人格在控制压力症状后仍可有效预测5年心血管事件危险。Pedersen等对例行PCI裸金属支架或雷帕霉素洗脱支架置入术的缺血性心脏病患者术后9个月的随访研究指出，D型人格是患者发生死亡或再梗死等不良心血管事件的独立预测因子。Al-Ruzzeh等在对例行冠状动脉旁路移植术患者的健康状况研究证实，D型人格是对预后健康状况受损的独立预测因素。而最新一项对例急性心肌梗死患者随访研究指出，D型人格和抑郁症状是急性心梗后健康状况受损的独立预测因素。

Pedersen等认为，除了必要的医疗干预，心理危险因素的评价和干预可能是减少患者发病率与病死率的唯一有效方式。一项对例冠心病患者随访1年的康复研究显示，心脏扩展康复治疗组(包括予以压力管理、增加身体训练等)DS14评分、焦虑/抑郁水平均明显减少，生活质量得到显著提高。

对于冠心病患者除了应有的二级预防控制疾病的进一步发展，还应对患者行DS14评估危险分层，识别心理危险因素聚集和可能发生心血管事件的高危人群，主动采取心理护理，包括入院宣教，术前、术中、术后心理护理，出院健康心理指导，以及必要的抗焦虑/抑郁药物联合措施，积极干预。从双心医学角度综合干预冠心病和心理问题，以期达到患者躯体与社会功能的双向恢复。

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