微循环聚焦血管医学朝阳论坛李昭辉微创

四川医院

副院长，宜宾市血管疾病诊治中心负责人/学术带头人，主任医师/教授...

　　ASO是导致下肢截肢的重要原因，占所有截肢患者的40％~60％。其中股腘动脉段是最常受累部位。治疗包括开放手术治疗和腔内介入治疗，其中腔内介入治疗为当今治疗热点，但慢性完全闭塞性病变（ＣＴＯ）的开通特别是TASCC/D型股腘动脉闭塞症是腔内介入治疗的难点。我中心结合腔内介入和开放手术的优点，采用微创股动脉内膜剥脱联合球囊扩张成形术治疗TASCC/D型股腘动脉闭塞症，取得了较好的效果，报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

　　年3月至年11月，住院治疗的46例TASCC/D型股腘动脉闭塞症患者。病例纳入标准：经CTA或MRA确认，诊断明确的TASCC/D型股腘动脉闭塞症；年龄：60岁~85岁。病例排除标准：合并恶性肿瘤或治疗期间发现恶性肿瘤；糖尿病患者；有严重心肺等系统疾病不能耐受手术者。入选的46例患者中，男30例，女26例，年龄39～81岁，平均66.3岁，静息痛27例，足部溃疡11例，足部坏疽8例。随机分为实验组和对照组，实验组22例，其中TASCC14例，TASCD8例，年龄39－77岁。平均65.9岁；对照组24例，其中TASCC15例，TASCD9例，年龄42－81岁，平均66.5岁。

1.2研究方法

??1.2.1手术步骤实验组：腹股沟处3cm小切口，游离股总动脉、股浅动脉及股深动脉并悬吊，将股总动脉及股浅动脉前壁切开，剥脱部分内膜及斑块，将动脉内膜剥脱器自内膜与中膜之间置入，DSA透视下向下推行至血管管腔正常处，置入取栓导管，将整条股浅动脉及腘动脉内膜连带斑块、管腔内血栓完全取出，再置入球囊进入动脉真腔，行球囊扩张，造影，缝合股总动脉及股浅动脉。对照组行球囊扩张成形+支架置入术。

??1.2.2观察记录与随访　所有病例均进行术前ABI测量、股浅动脉闭塞的长度及跛行距离测量；两组病例手术成功情况、手术时间；术后1周、2周、4周的ABI数值以及6月、12月血管通畅情况；1年随访期间的二次干预的时间、再次手术情况；术后1周、2周、4周跛行距离；随访期间的死亡和截肢情况。

??1.2.3术后处理所有患者术后均给予阿司匹林mg，每天1次，长期口服；氯吡格雷75mg/天，每天1次，疗程1个月。同时辅以扩张血管和活血改善微循环药物，两组患者用药相同。术后观察患肢皮温、皮色、肢体功能及动脉搏动情况。

1.3统计方法

??计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组均数的比较使用t检验；计数资料用构成比或率表示，采用χ2检验或确切概率法；多组均数间的比较使用方差分析法；以P＜0.05为差异具有统计学意义。统计使用SPSS17.0软件。

2结果

　　实验组手术成功率％，对照组中有6例患者导丝不能通过闭塞段。实验组和对照组比较，手术成功率（％VS75％,p＜0.05）、手术耗时（.2±18.5minVS.4±39.2min,p＜0.05），两组手术前后ABI对比，差异均有统计学意义。实验组1例手术切口术后渗血，给予加压包扎后出血停止。对照组术后1例患者出现肺部感染，后入住ICU，最后患者死于肺部感染。住院期间，无1例患者出现下肢缺血加重或截肢。两组术后ABI及技术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组和对照组随访，6个月和1年通畅率比较，分别为（78.3％vs76.9％，P＞0.05）和（48.6％vs46.0％，P＞0.05），术后6月ABI分别为（0.75±0.16,0.74±0.18，P＞0.05），差异均无统计学意义。术后1年实验组和对照组再次手术率、截肢率和死亡率比较，均无统计学意义（见表1）。

3讨论

　　下肢动脉硬化性闭塞是血管外科常见和多发的血管外科疾病，是中老年人下肢缺血的重要原因，且发病率随年龄呈显著增加趋势。年第2版泛大西洋协作组(TASC)分型标准，股腘动脉可分TASＣA~D４型。年中华医学会外科学分会血管外科学组组织发布的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，股腘动脉TASCC级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；TASCD级病变首选旁路转流术，若合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。腔内治疗方法中，球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法。支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄＞50％或发生影响血流的夹层的补救治疗方法。下肢动脉粥样闭塞症的开放手术治疗，分为动脉内膜剥脱术和转流术。前者主要适应短段的动脉狭窄和闭塞，后者可应用于长段闭塞。本研究联合应用内膜剥脱和球囊扩张成形术，减少了支架的运用，手术成功率高，取得了满意的效果。

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??内膜剥脱联合球囊扩张成形术结合了腔内和开放手术的优势，对于股动脉起始段严重狭窄或闭塞的患者尤为适用。本研究采取小切口剥离了股动脉近段的“硬斑”，并剥离部分斑块，减少了闭塞病变的长度。由于剥离了股动脉近段的“硬斑”，去除了导丝通过最困难的部分，再加上可直视下进入真腔行闭塞段的开通，大大提高了手术成功率。同时，该方法能够充分暴露和保护股深动脉，保持其血流通畅，对改善患肢的症状，挽救患肢有重要意义。

??术后再狭窄是影响远期临床疗效的主要原因之一。引起再狭窄的原因有很多，如病变长度、术后血栓形成、内膜增生、支架断裂、移位等。本研究剥脱部分动脉内膜后，利用动脉取栓导管将管腔内的斑块全部取出，同时采用球囊扩张开放流入道血管，减少了单纯的球囊扩张后血管弹性回缩引起的狭窄闭塞。患者未置入支架，在股浅动脉收肌管处仍保持血管的良好弹性及通畅性，当患者再次出现血管狭窄闭塞时，还可以采用取栓或再次内膜剥脱等手术方式，增加了二次干预的成功率。

??总之，股腘动脉TASC/D型病变是下肢动脉腔内治疗的难题，微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张成形术能够使该病腔内治疗由难变易，从而提高了手术成功率，缩短了手术时间，疗效可靠，值得推广。

作者：李昭辉郭伟昌黄智勇

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