下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议

LEAD(1owerextremityatheroscleroticdisease)是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。提出本建议的目的是通过介绍LEAD的临床特点、诊断标准、治疗原则与方法，为临床医师提供诊断和防治LEAD的基本原则。建议中常用名词的定义：(1)周围动脉疾病(peripheralarterialdisease，PAD)：指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动脉狭窄、闭塞疾病以及动脉瘤疾病。(2)LEAD：指仅影响下肢动脉的周围动脉粥样硬化性疾病。

三、LEAD的药物治疗

(一)控制危险因素

动脉粥样硬化为全身性疾病，在治疗LEAD患者过程中，为减少心血管事件，需终生控制和治疗导致全身动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压等，另外需低脂饮食，增加每天运动量。

1．控制血压：

(1)为减少患者发生心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险性，无糖尿病的LEAD患者血压应控制至／90mmHg，并存糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压应控制至／80mmHg(I，A)。

(2)LEAD患者可应用p-受体阻滞剂，而非禁忌(I，A)。

(3)LEAD患者应用ACEI可减少心血管事件的风险(Ⅱa，B)。

(4)需注意药物造成收缩压迅速下降，可引起部分LEAD患者的症状恶化。

2．调节血脂：

(1)LEAD患者血脂控制基本目标均为LDL-c2.6mmol／L，高于此值者应立即饮食控制，同时口服他汀类药物治疗(A)；

(2)LEAD患者若并存糖尿病或冠心病则属于发生缺血事件的极高危组，应口服他汀类药物控制至LDL-c1.8mmol／L(Ⅱa，B)；

(3)并存代谢综合征(如LDL-C正常，HDL-C降低，TG升高)的LEAD患者应控制体质量，增加运动量，治疗其他血脂异常(如治疗高TG、低HDL-c)，采用纤维酸衍生物或烟酸治疗可能有效(B)。

3．控制糖尿病：

(1)并存糖尿病的LEAD患者可进行适当上述的足部护理，皮肤破损和溃疡须立即治疗(I，B)；

(2)并存糖尿病的LEAD患者应严格控制血糖，基本目标：血糖6.1mmol／L、糖化血红蛋白7.0％，并存冠心病者糖化血红蛋白应6.5％。糖化血红蛋白保持在7.0％，可以有效降低微血管并发症并可能减少心血管事件的发生(Ⅱa，C)。

(二)应用抗血小板药物

1．抗血小板聚集治疗可以减少LEAD患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险(I，A)。

2．LEAD患者每天口服阿司匹林75～mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全(I，A)；病变稳定者阿司匹林可服用mg／d，不稳定或在介入治疗时应短期加量。

3．每天口服氯吡格雷75mg可以作为阿司匹林的替代治疗(I，B)；行介入治疗时氯吡格雷应与阿司匹林联合应用。

4。口服华法林抗凝治疗不能减少LEAD患者发生缺血性心血管事件的风险(Ⅲ，C)。

(三)改善跛行症状的药物

1．西洛他唑(mg口服，2次／d)可使无心力衰竭的间歇性跛行患者症状改善并增加行走距离(I，A)，无心力衰竭但活动受限的间歇性跛行患者，应采用西洛他唑治疗(I，A)。

2．己酮可可碱(mg，3次／d)可替代西洛他唑，延长行走距离(Ⅱb，A)；己酮可可碱治疗间歇性跛行的疗效还需要进一步证实(Ⅱb，C)。

3．银杏叶制剂可改善症状、延长行走距离，但需要进一步证实(Ⅱb，B)。

4．L-精氨酸和丙酰-L-肉毒碱治疗间歇性跛行的疗效不明确(Ⅱb，B)。

5．口服前列腺素类药物如贝前列素和伊洛前列素，不能延长行走距离(Ⅲ，A)。

6．鳌合剂(如四溴乙烯酸)不能用于治疗间歇性跛行，并可能有害(Ⅲ，A)。

(四)治疗严重肢体缺血的药物

1．己酮可可碱可能有益于改善严重肢体缺血患者症状，但尚缺乏证据，静脉使用的己酮可可碱不应用于治疗严重肢体缺血(Ⅲ，B)。西洛他唑可治疗间歇性跛行，其在严重肢体缺血患者中的治疗价值不明确。

2．静脉应用前列腺素E，或伊洛前列素7～28d可能减轻缺血性疼痛，并有助于严重肢体缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效(Ⅱb，A)。

3．口服伊洛前列素不能降低严重肢体缺血患者截肢或死亡的危险(Ⅲ，B)。

4．血管源性生长因子治疗严重肢体缺血的效果未被证实，需要安慰剂对照试验研究(Ⅱb，C)。

5．凝血酶抑制剂阿加曲班适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状，尚需更多的临床证据。

(五)治疗急性肢体缺血的溶栓药物

14d内的急性肢体缺血经导管溶栓治疗是有效、有益的，且较手术治疗风险低(I，A)。尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血的经导管溶栓治疗口。

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